长期护理保险基金实施管理的问题及对策研究①——以试点地区江西省上饶市为例

刘清岚，缪 灵，金城宇

一、长期护理保险现状概述

根据2018 年我国卫生计生委的数据显示，超过1.8 亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4000 万，这些多发疾病、慢性疾病严重威胁着老年人的身体健康，也直接导致了老年人在日常生活、行动中的不便以及容易受到意外事故带来的伤害。 因疾病、伤残、衰老而失去生活自理能力的老年人口数量增加，需要长期护理的老年人数日益增多。

失智和缺乏照料成为老年人走失的主因。 这种老年人护理需求基数和增长速度下失能、半失能高龄人口的照护问题引起了政府的高度重视，近几年国务院及相关部委高密度地出台养老保障政策文件，2016 年6 月人力资源和社会保障部颁布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80 号)，2017 年 6 月 16 日国务院办公厅颁发了《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》(国发办〔2017〕52 号)，这些政策的出台，说明国家政府已将养老事业的发展，尤其是长期护理保险体系的建设提升到了非常重要的地位。

上饶市从2017 年1 月份开始实施长期护理保险制度，长期护理险是指被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，提供护理保障和经济补偿的制度。 这项制度是区别于养老、医疗、失业、工伤、生育五大险种之外的全新险种，是一项社会保障制度。 上饶市是全国15 个开展长期护理保险制度的试点城市之一，2016 年12 月份市政府正式出台了《上饶市关于开展长期护理保险试点工作实施方案》。

在2017 年，各级保险经办机构和中标承办服务的六家保险公司，包括中国人寿、平安养老、泰康养老、人保财险、大地保险、太平洋人寿一直在努力推进、狠抓落实长期护理保险。 截止到2017 年12 月，上饶市全市12 个县市区共有531人享受到了居家护理小额补助、居家上门服务、机构内护理服务。

在2019 年7 月25 日，上饶市人民政府第46 次常务会议上通过了《上饶市关于全面开战长期护理保险制度试点的实施方案》，会议决定将长期护理保险试点范围由城镇职工扩大到全体城乡居民。 截止到2019 年上半年，上饶市本级及12 个县市区共41.5 万参保职工中，已有24 批2341 人享受长期护理保险待遇，年龄段从27 岁到103 岁，在35 家定点服务机构或失能人员家庭中累计发放居家自主护理小额补助或上门(机构内)照护服务近1800 万元。 并且根据上饶市政府《上饶市关于全面开战长期护理保险制度试点实施方案》(饶府字〔2019〕33 号)文件规定，2019 年筹资标准为每人每年90元，其中个人缴50 元。 重度失能人员经评估后可选择享受其中一种长期护理保险待遇：每月450 元居家护理补助，或900 元每月上门护理服务，或1200 元每月机构内护理服务。

经过长期护理保险试点的运行，其中存在的许多缺陷也不断暴露。 后文将提出存在的部分问题，并为更好地完善该工作提供相应的意见和建议。

二、长期护理保险试点工作中存在的问题

(一)失能定级有失公允

目前，我国没有统一的科学等级评定标准，常会出现“需要长期护理的人被排除在参保范围之外”“参保门槛比较高”等的不合理情况。 此外，长期护理的失能定级需要定期稽核，在失能人员情况发生变化时，只能由失能人员家属进行告知，保险人缺乏主动性，存在信息不对称问题和一定的道德风险。

(二)保险基金不持续

根据目前上饶地区长护险基金的使用情况来看，长期护理保险赔付总额只占保费总额的30%左右，保险基金的不持续问题较小。 但普通居民在缴纳长期护理保险时不知将来是否需要长期护理保险进行赔付，若未进行赔付，将会损失保费，因此缴费意愿不强。 如果长期护理保险存在持续的参保人数少、比例低的情况，则会影响到保险基金的可持续性。并且根据调研的情况来看，缴费标准统一，中高收入群体希望获得更好护理的情况不能解决，缴费、赔付针对性不强。

(三)赔付标准有失公平

上饶地区长期护理保险赔付标准主要依据患者所选择的护理方式，并非依据失能等级。 在开始实行长期护理保险试点前，确定按照护理方式进行赔付是为了提供激励机制，促使更多的群体选择机构护理或者是居家上门护理，促进相关行业发展，但由于观念等因素，实际激励效果并不理想，多数人仍会选择居家护理，部分选择机构上门护理，少部分选择入住机构。 因此，这也使失能定级在一定程度上失去了意义。

(四)异地评估不健全

异地评估不健全，异地稽核有风险。 因全国长期护理保险未形成统一标准，多数商保公司尚未建立异地申报、异地评估、异地稽核制度，少数商保公司的异地评估也只限于在同一城市的不同县区之间。

(五)护理机构资质不齐、护理人员短缺

目前，与各商保公司进行合作的护理机构和养老院资质参差不齐，专业护理设备数量少，护理机构环境差，部分护理机构的入住人员满意度有待提升等问题突出。 养老机构、护理机构的护理人员呈现出数量少、老龄化、待遇低、专业化程度低等特征。

三、对上饶地区更好地开展长期护理保险工作的建议

(一)失能定级方面

加强对失能人员的回访工作，与失能人员及其家属建立联系，便于了解失能人员情况。 引入客观科学合理的高科技设备进行失能定级，同时可以采集导出数据用于异地评估，由于数据采集时间周期是一年，数据来源持续稳定，因此足以避免信息不对称和道德风险的问题，实现远程监管功能。如果在监测过程中数据突变则可能出现道德风险问题。 如果动态更新的数据有趋势性的变化则说明佩戴者的身体状况在发生变化，根据变化可以动态调整其失能等级。

(二)保险基金方面

在缴费方面，可以根据不同城市人均GDP 水平的差异，将全国划分为不同的缴费层次，每个城市按照所在层次进行缴费。 针对部分群体希望得到更好的护理服务的需求，允许该群体购买更高层次的长期护理保险，但财政补贴、单位缴纳和个人缴纳费用的差额部分需要个人自付。 对于贫困人口，个人给付部分的保费将由政府进行补贴。

在长期护理保险运作方面，针对保险基金可持续问题以及城乡居民购买长期护理保险积极性问题，可以建立个人长护险账户以及相关的激励机制。 对于未进行赔付或赔付比例小于总保费70%的缴费人员返还部分保费。 对上饶市长期护理保险历年运行情况进行分析，目前上饶市长期护理保险赔付总额与保费总额之比小于1/3，制定70%的标准，即在保险人给付给参保人的保险金额小于参保人购买的保险金额总额的70%时，将会把不足70%部分的个人给付部分以遗产形式返还至参保人的个人账户中，其指定受益人或遗产继承人可将该笔资金划拨至个人长护险账户进行抵扣。 保险金额中剩余的部分将存入长护险基金中，用于长护险运作。若赔付期限较长，赔付金额超过该参保人购买的保险金总额，保险公司可从长护险基金池中提取资金对其进行后续赔付。

(三)赔付标准方面

针对赔付标准有失公允的问题，可以从其设定的赔付参照标准方面进行改变，从原有的按照护理方式不同进行赔付，改变成依据失能等级进行赔付。 各城市等级所对应的赔付比例按照缴费比例进行设定，各城市等级所对应的失能等级赔付比例可设定某一基点，各等级赔付可按照该基点计算，后期也可根据失能人员失能等级的变化进行调整。

(四)异地评估方面

通过调研发现，上饶市医保局联合太保公司与上海卫生和健康发展研究中心开展深度合作，对上海市现用的老年照护统一需求评估表依照上饶失能现况、疾病谱等本地化因素进行上饶本地化改造，升级为《上饶市长期护理统一需求评估调查表》并投入使用，经过近两年的摸索实践，上饶版的护理需求人员等级评估鉴定标准目前已经实现了全年龄、全病种覆盖和失能、失智人群全覆盖。 因此应把上饶版的护理需求人员等级评估鉴定标准推广到全市乃至全省、全国。

同时可以利用创新设计的智能监测设备也可以解决异地评估和稽查的问题。 尽管参保地和申报审核地间存在信息不对称，但是失能认定设备会给出佩戴者的健康数据作为准确客观的备案信息，减少了申报地对异地参保患者信息真实性查验的工作量，解决信息不对称问题。

(五)护理机构、护理人员方面

加强对护理机构的监督管理，引入第三方评估机构对护理机构进行评级，让养老院、护理机构之间形成市场竞争机制，政府可根据情况对评估等级高的机构进行政策倾斜，从而提高护理机构提高服务质量、提升护理资质和专业度的积极性，使提供长护险服务这个行业运作市场化、规范化。

政府可通过出台相关政策，增加护理相关专业的招生人数，增加从事长期护理行业的专业人才数量；商保公司可利用自身优势，开发高科技智能化护理设备，一定程度上减少人工的工作量，该举措也能有效缓解护理人员不足的问题。