新型冠状病毒肺炎患者麻醉机使用的感控管理

2020-12-04闻庆平

大连医科大学学报 2020年2期

苗壮，闻庆平

(大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁大连 116000)

自2019年底中国湖北省武汉市发现新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染相关肺炎，简称新冠肺炎(novel coronavirus pneunonia, NCP)以来，我国多个地区相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应[1]。目前传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，其主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。2019-nCoV对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒[2]。

在当前疫情防控的关键时期，麻醉科的感控成为当前医院疫情防控工作的重点之一。原因如下：(1)手术室和麻醉科是医院的平台和枢纽科室，其业务包括手术室内手术和手术室外手术，范围涉及门诊、急诊、病房、手术室、重症监护病房(ICU)等医院内的多个区域；(2)手术室工作人员包括医生、护士、医辅及后勤人员等，流动性大，如感染控制工作不到位，容易造成院内交叉感染；(3)麻醉期间患者需要麻醉机进行氧疗和机械通气，在面罩通气、气管插管和麻醉机的使用过程中易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的感染传播途径，容易造成交叉感染，带来灾难性的后果。

目前我国医院呼吸机气道管路消毒和维护方面的水平和意识参差不齐，管理还存在不足。中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会2016年底对1172名麻醉医师(65%来自全国范围的三级甲等医院)进行的的问卷调查结果显示[3]，麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%。2017年针对全国范围内286家不同级别医院呼吸机消毒管理现状的调查显示，三级医院主要采用环氧乙烷方式对呼吸机外部管路消毒，二级医院主要采用酒精浸泡消毒，44.41%的医院进行呼吸机内部气路消毒，有70.63%和72.38%的医院能够做到消毒重复使用呼吸机细菌过滤器或更换一次性呼吸机细菌过滤器[4]。

依据国家卫生健康委员会和中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[2]，参考国内外最佳相关证据以及《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》[5]、《新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识》[6]等相关共识，我们结合麻醉临床工作特点和麻醉机日常保养和消毒的临床经验，对疑似和确诊NCP在围术期麻醉管理中麻醉机的感控管理提出建议，以期减少病毒的院内传播风险，提高医疗服务质量。

1 麻醉机使用前的感控管理

1.1 麻醉用品准备

尽量采用一次性麻醉耗材用品。直接接触患者呼吸道的麻醉用品有可视喉镜镜片、螺纹管、面罩、过滤器、呼吸球囊、吸引器管、吸痰管、呼气末CO2采样管、储水槽等。

1.2 呼吸机过滤器(breathing filter, BF)的选择和使用

全身麻醉机械通气本身可造成肺部感染发生率上升，导致呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)，参与促进急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)发生[7]。其主要原因为机械通气过程中，气体并未通过鼻咽部对呼入气体进行滤过净化及加湿加温，而直接通过气管插管和气管造口处进行通气所导致。

BF，又称生物过滤器、热湿交换过滤器、人工鼻等，是一大类在呼吸回路中使用的过滤器，具有不同程度的生物滤过功能和加温保湿作用，用于机械通气期间保护气道、降低呼吸回路微生物污染和控制院内感染。

《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》指出，“术中推荐使用人工鼻，有证据表明人工鼻的使用可以有效地预防麻醉机免受细菌和病毒的污染”[5]。人工鼻根据功能可以分为湿热交换器(heat and moisture exchanger，HME)、单纯过滤器(Fliter)和复合式人工鼻(HME+Fliter, FHME)，又叫热湿交换过滤器(heat and moisture exchange filter,HMEF)。

(1)HME具有将呼出气体的温度、湿度保留，并加到吸入气体中，尽可能的为气道保存水分和温度的作用，但HME没有过滤功能，不能阻断新冠病毒[8]。应推荐使用有过滤功能的人工鼻，即单纯过滤器或FHME(HMEF)，它们都有滤过膜。

(2)单纯过滤器分为单纯静电型过滤器、单纯皱褶型过滤器，没有保温保湿功能[9]。

(3)HMEF属于被动加湿型，巧妙地结合了滤过膜可以阻隔并循环利用呼出气中的水分和热能的特性，除了对微生物有滤过作用，还可以对吸入气进行加温加湿[10]。其按结构可分为两种：一种为复合型，以一层亲水滤过膜结合一层极化的电解质毡(electret felt)，孔径大，阻力小，滤过膜平坦；一种为皱褶型，只有一层疏水滤过膜，孔径小而致密，通过皱褶增加表面积和减少膜的厚度从而减少阻力。呼吸道内的微生物主要是以液体为载体运输的，疏水性或对抗液态污染的能力是决定过滤器滤过效功能的一个关键因素，研究表明疏水性好、滤过膜孔径小的皱褶型HMEF的临床滤过性能更可靠[11-12]。

注意事项：

(1)单纯过滤器可以放在呼吸环路的麻醉机端(吸气和呼气端均应放置)或患者端，HMEF应该置于患者端，以减少对呼吸回路的污染[6]。

(2)患者呼吸道的液体(痰或水分)、呼吸机环路中的冷凝水及雾化吸入的药物等均可流入湿热交换器和过滤器，研究表明已经潮湿了的过滤器不论哪一种类型对病原菌几乎无滤过效果，还可引起气流阻力增加，甚至完全阻塞。过滤器应放在比患者肺水平高的位置上，并且过滤器应处于垂直而不是水平方向[12]。术中过滤器一旦出现气道分泌物或血液污染应及时更换，避免失效和/或通气阻力增加。

(3)有研究表明，部分疏水的复合型HMEF湿热交换部件有聚氨酯泡沫或纤维素膜，能使呼吸道阻力增加70%～480%，其中含纤维素膜的HMEF气道阻力显著偏高，可增加呼吸道阻力。而疏水性皱褶型BF不增加呼吸道阻力[13]。

(4)相对于重症监护治疗的患者，麻醉下手术治疗的患者机械通气时间较短。有研究认为，短时间行机械通气的患者，气道湿度不足对呼吸道的正常功能无明显影响。全麻期间，特别是低流量麻醉下，麻醉机呼吸环路的二氧化碳吸收罐产生的水蒸气的湿度足以使气管支气管上皮细胞耐受10 h机械通气[9]。

(5)有研究表明，增加地氟醚的吸入浓度(>6%)和吸入时间(>1 h)，可显著降低过滤器的滤过效能，对复合型过滤器的影响比对皱褶型过滤器明显[14]。

2 麻醉机使用中的感控管理

2.1 麻醉机环路

术前对麻醉机进行常规检查、以及钠石灰更换等。对疑似或确诊NCP的患者不建议术中更换或断开呼吸机环路，仅当存在机械故障时才进行相应处理。因更换或断开环路过程易导致飞沫和气溶胶的播散，且增加医护人员工作量和医疗成本。

术中吸痰首选密闭式吸引装置，次选可吸痰延长管，以减少断开呼吸机管道几率。开放式吸痰会导致气溶胶的大量外放[6]。

2.2 冷凝水

低流量循环紧闭麻醉是临床普遍使用的麻醉，其密闭且湿热的内部环境甚为有利致病微生物繁殖。回路内的冷凝液中含有高浓度致病菌，应严格按照感染性废物进行处理，严禁随手乱倒[6,9]。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中，应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道，且不建议在机械通气过程中进行。建议操作前先将麻醉机调至手动模式，暂停通气，然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机进行操作，可减少冷凝液喷溅的几率。

2.3 麻醉废气清除系统

研究表明机械通气的病人通过呼吸机可将体内的致病微生物排放至10 m远，严重污染手术间环境[15]。另有研究显示将呼吸机废气排入空气净化系统，可显著降低相关感染的发生率[16]。因此，麻醉机应常规配备麻醉废气清除系统，使用麻醉机前必须检查废气清除系统功能是否正常，使用过程中严防管道脱开、成角或阻塞[17]。

3 麻醉机终末的感控管理

NCP感染患者使用后的呼吸机终末消毒可大致分为4部分：即呼吸机外表面、外部回路、内部回路和特殊元件。

3.1 呼吸机外表面

呼吸机外表面包括主机外壳、插件式模块外壳、备用空气氧源模块外壳、电源线、高压气源管路，台车与支臂、屏幕、键盘、万向臂架等可选择75%医用酒精擦拭消毒，电脑屏幕可使用双氧水或洁尔灭湿巾擦拭[3,6,18]。

3.2 外部回路

呼吸机外部回路主要包括呼吸管路、连接管等。呼吸机外部回路是和病人呼吸系统直接连接的部分，也是受污染最直接、最严重的部分。

最后，建立多元评价机制来了解学生对教学内容的掌握程度。一方面翻转课堂利用多媒体和互联网教学，网站的数据能直观的反映学生的学习情况，教师调取平台数据，查询学生的学习情况、任务完成情况、线上交流的情况以及线上测试的完成结果情况，就能对学生的课前和课后学习情况进行监督与评价。另一方面学生课堂中的表现也是监督评价体系的重要构成方面。通过学生上课提问的次数、对例子的解析深度，课堂回答问题与课后作业完成的情况也能深度了解学生对知识掌握和运用的情况。综上所述，通过对学生视频学习和课堂讨论的监督价能综合掌握学生的学习情况。

(1)呼吸管路：建议使用一次性呼吸机回路，使用完毕后放入指定医用废物收集袋，按疫情医疗废物处理。若使用的是可重复用呼吸回路，则应该做好消毒措施。对于NCP感染的环路，推荐1∶25～1∶50的施康(含氯制剂1000～2000 mg)浸泡消毒(环路)和高温高压(过滤器)灭菌[3,6]。

(2)呼吸过滤器(breathing filter，BF)：一次性BF丢弃至指定医疗垃圾桶；可复消的BF(如PB840呼吸机近呼吸机呼出端的呼出过滤器，病毒/细菌过滤效果超过99.999%)，高温高压(132 ℃高压蒸汽20 min)灭菌，并参照设备供应商的建议定期更新[6]。

3.3 内部回路

3.3.1 麻醉机内部回路消毒方法

(1)麻醉消毒机：麻醉机内呼吸回路消毒机(简称麻醉消毒机)，根据消毒剂的不同有效成分，主要分为臭氧消毒机和复合醇消毒机。

臭氧消毒机使用的消毒剂为臭氧(O3)混合过氧化氢(H2O2)。通过气泵将O3和H2O2雾化气体导入待消毒的回路内部，杀灭内部回路表面上的细菌及病毒等，无需把回路从麻醉机上拆卸下来[19]。由于消毒气体对铜铝等材质有腐蚀作用，在消毒之前应卸下铜铝等部件，避免损伤。

复合醇消毒机使用的消毒剂为乙醇混合氯己定，麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，将乙醇与氯己定混合消毒液以气压式等离子雾化分布于麻醉机内呼吸回路。无需拆卸麻醉机，雾化消毒10 min，解析干燥20 min，即可完成消毒。主要特点及注意事项如下：①对麻醉机内呼吸回路和部件无腐蚀性，使用方便；②能达到中、高水平消毒效果；③禁止在易燃易爆场合使用；④建议消毒前，仔细阅读麻醉机说明书，并请麻醉机厂家技术人员指导。

指南建议，对于空气传播的感染性疾病的手术患者，如H7N9型禽流感等使用麻醉机后，建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒，每例消毒1次[3,6]。

消毒机的工作流程如下：自动注液、气压雾化、消毒、恒温干燥、消除残留、实时打印。

(2)高温高压：除氧传感器、气道压力表和流量传感器外，大多数呼吸系统部件，如钠石灰罐等，都可以耐高温高压蒸汽消毒，最高温度为134 ℃，消毒时间为20 min。

(3)消毒剂消毒：如1∶25～1∶50的施康、环氧乙烷(消毒后有48 h的释放残留)、0.5%过氧乙酸溶液、84消毒液等。这几种消毒剂都是高效消毒剂对杀灭细菌、真菌和病毒都具有较好的效果[10]。

环氧乙烷被用于2003年SARS病人呼吸机的消毒。使用经验为：在密闭容器中，加温到50 ℃，湿度50%～60%，连续8～12 h，根据防疫部门认定，环氧乙烷能有效的杀死各种病毒和细菌，为了清除残留在管路中的有毒气体，呼吸机在使用前通电充气1 h就可将残留在管路中的有毒气体清除干净，但使用前建议有关部门检测合格后再用于病人[20]。

传统消毒方法注意事项如下：①所有部件均可用环氧乙烷灭菌；②耐高温、高压、耐湿的部件建议用高压蒸汽灭菌；③合成橡胶部件的浸泡时间不要超过15 min，以免导致膨胀或加剧老化[9]。

研究显示同传统麻醉机消毒方法相比，使用麻醉消毒机对麻醉机内部回路进行消毒，可有效降低麻醉机通气回路的细菌阳性率，明显降低全身麻患者术后呼吸道感染的发生率[21]。《新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识》提出，呼吸机气路为单向开放气路，无需使用“专用设备”进行内部环路消毒[6]。

3.3.2 空气过滤网的消毒方法

麻醉机供气系统通常来源于中央供气系统，在没有中央供气系统或防止中央供气系统出现故障的情况下，氧气可由高压氧气气瓶供给，空气由单独空气压缩机供给。为避免环境中的灰尘和致病菌，多数呼吸机在入气端装有空气过滤网，部分带有高效过滤器，一般位于主机的后面，常规清洁方法只需定期将其取出，用软毛刷轻扫表面的灰尘，然后再浸泡消毒。但对于疑似或感染NCP患者，建议常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网[6]。