鼓膜微管置入术治疗中耳不张临床疗效进展

孟立新

（广西壮族自治区河池市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 广西 河池 547000）

人体内咽鼓管的作用是保持耳朵内鼓膜内外两侧气压平衡。而一旦这种平衡被打破，就会出现中耳负压[1]。而长时间的中耳负压会导致鼓膜原本正常的轮廓与弹性消失，鼓膜与中耳传声功能出现异常，导致出现中耳不张[2]。MEA 在临床上又被称为鼓膜膨胀不全。现对MEA 的发病机制，进行综述分析。

1.中耳不张

1.1 发病机制

现有研究认为，MEA的发病机制与中耳乳突黏膜的气体弥散、经咽鼓管的气体交换、乳突气房的压力缓冲、中耳黏膜厚度、鼓膜的结构与张力有关[3]。

1.1.1 中耳乳突黏膜的气体弥散 因中耳存在炎症，而炎症会改变黏膜的厚度以及血流情况，进而直接影响到中耳黏膜的气体交换，导致气体的吸收率增高，而中耳压力下降。而中耳乳突不同部位其气体交换也有差别，其交换质量的高低与血管和鼓室间每种气体成分的分压差别有紧密联系[4]。体位不同的情况下中耳血流的波动也会对弥散率产生影响。

1.1.2 经咽鼓管的气体交换 咽鼓管的作用是保持鼓膜两侧压力相等。但是，MEA 患者会出现咽鼓管功能障碍的情况。两者之间可以认为是相互影响、相互发生的关系。但是，MEA 的发生并不仅仅是因为咽鼓管功能低下。如果患者存在功能过高/开放性的咽鼓管，患者未减轻自音增强症状，会通过吸鼻减轻中耳负压，长时间的吸鼻也会导致MEA[5]。

1.1.3 乳突气房的压力缓冲 乳突气房容积对调节中耳压力有重要意义。乳突黏膜影响黏膜呼吸，面积越大，黏膜呼吸越好。

1.1.4 中耳黏膜厚度 正常中耳黏膜，与肺部气体交换类似。但是当中耳黏膜炎症及充血，氮气吸收率增高，中耳压力下降。

1.1.5 鼓膜的结构与张力 鼓膜是一个声顺结构，中耳压力出现持续下降，会导致鼓膜内陷难以恢复。而这与鼓膜的结构有很大关系，因鼓膜紧张部的环形和放射形胶原纤维呈良好排列，但是鼓膜紧张部后部特别是后上部的固有层比前部者更加薄弱，十分容易受到炎症影响。

1.2 病情分级

目前临床上针对MEA 的分级，有多种标准，例如可按紧张部、松弛部分级，也可按鼓膜是否有穿孔进行分级。目前临床上普遍采用的分级方法以Dornhoffer 及Sade 等的综合分级法为主，Ⅰ级：鼓膜内陷，但鼓膜并不触及任何中耳结构，属于轻度内陷；Ⅱ级：鼓膜内陷，触及砧骨及镫骨；Ⅲ级：鼓膜出现进行性内陷，触及鼓岬；Ⅳ级：鼓膜内陷不仅触及鼓岬，已经延伸至面神经硬膜与鼓室窦，可绕盾板至上鼓室。

2.中耳不张的治疗现状分析

2.1 保守治疗

针对MEA，保守治疗以口服药物治疗为主，包括口服蒲地蓝消炎口服液、泼尼松、咽鼓管吹张、鼓膜按摩、鼻腔黏膜收敛剂等。

2.2 MEA 的分级治疗

需要注意的是，在对MEA患者开展鼓膜微管置入术治疗之前，需遵从个体化治疗原则，根据MEA 病情进行分级治疗[6]。针对Ⅰ级MEA 患者，其治疗要以促进咽鼓管功能恢复为主，可考虑采用抗炎药物、抗变应反应药物，鼻部使用鼻内类固醇激素等。

针对Ⅱ级MEA 患者，在采用与Ⅰ级MEA 患者相同治疗方案的基础上可强化咽鼓管吹胀治疗，同时还需要注重鼻腔、鼻窦等炎症的控制[7]。针对Ⅲ级、Ⅳ级MEA 患者，如果采取上述治疗手段无效，可考虑接受手术治疗。

2.3 鼓膜微管置入术

比起既往采取的切开鼓膜等术式相比，鼓膜微管置入术更容易让患者接受。鼓膜微管置入术不需要切开鼓膜，有利于改善内耳环境，对改善气体循环有重要帮助，可实现病情的快速恢复。鼓膜微管置入术中微型管置入，对患者鼓膜的损伤较小，声音保真高[8-9]。如果在复诊过程中发现微型管外移只需要利用耳内窥镜将微型管重新推回即可。

鼓膜微管置入术其微型管直径小，可以直接刺穿鼓膜插入鼓室，实现对鼓室负压立即改善，比起既往采取的鼓膜切开和鼓膜穿刺，其损伤更小。鼓膜微管置入术治疗可在门诊进行，患者并不需要住院，患者接受度更高。

一般情况下，在确定了微型管的取出时间后，2 周左右时间鼓膜可完全愈合。需要注意的是，在开展鼓膜微管置入术的过程中，要避免影响到圆窗膜，微型管的置入也不宜过深[10]。置入的过程中要注意控制好角度和力度。鼓膜微管置入术治疗MEA 患者，特别是对于Ⅰ级、Ⅱ级患者，其效果显著，患者通气管容易保持，带管时间较长，不容易出现自然脱落的情况。而对于Ⅲ级、Ⅳ级患者，通气管置入容易失败，也容易出现较早脱落，无法获得更加满意的鼓膜张力恢复效果。王治强[11]等人对82 例中耳不张Ⅰ～Ⅱ级的患者，分别采用保守治疗和微型管植入术治疗两种治疗方法，最后认为中耳不张患者早期耳闷症状明显而且伴有听力下降,以低频下降为主,应早期治疗,给予微管置入术治疗能有效解除负压改善症状。孟立新[12]等人分析鼓膜微管置入术治疗中耳不张的临床疗效，分析发现A组总有效36例（94.74%）,B组总有效30 例（78.95%）,两组总有效率比较,差异有统计学意义（P＜0.01）。A 组并发症发生0 例、复发0 例,B 组并发症发生2 例（5.26%）、复发3 例（7.89%）,两组并发症发生率及复发率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论鼓膜微管置入术对Ⅰ、Ⅱ级中耳不张患者临床效果较好,能有效降低并发症发生率及复发率。

3.鼓膜微管置入术治疗中耳不张

MEA 患者未出现鼓室积液，而咽鼓管也并非完全闭塞，部分患者捏鼻鼓气后期鼓膜可膨起，但是又会很快凹陷。这是因为炎症改变了咽鼓管功能，咽鼓管形成一个单向活瓣效应，导致气体容易流出而不容易进入鼓室[13-14]。而针对这类MEA 患者，积极采取鼓膜微管置入术，可有效消除鼓室负压，预防鼓室积液的产生。

3.1 术前准备

做好术前手术设备及器械准备工作，包括手术显微镜、耳镜或耳内镜，膝状镊、细吸引管、微型管置入器、负压吸引器等。

3.2 手术步骤

患者取仰卧位，将头偏向检测，使用2%利多卡因局部麻醉后，将外耳道耵聍清除干净，再使用75%酒精消毒外耳道皮肤和鼓膜表面，利用手术显微镜或耳内镜，选择鼓膜前下或前上象限，将微型鼓室通气管，将螺纹部分完全插入，检查通气管是否已经固定好，完成手术。

3.3 术后处理

术后口服或静脉滴注抗生素2 ～3 天。告知患者避免耳道内进水，避免用力擤鼻。根据患者鼓膜内陷情况，确定具体取管时间。

4.MEA 患者治疗的注意事项

由于MEA 的病理生理原因复杂，多种因素导致疾病发生。只有明确了解MEA 的病因机制，根据患者不同病情，积极改善患者的中耳通气状况。MEA 患者在接受鼓膜微管置入术后，存在发生鼓膜穿孔不愈合、中耳感染、耳聋、鼓室硬化等并发症的可能，因此需要加强术后处理。

另外，需要注意的是，开展鼓膜微管置入术其最终疗效于手术适应症的选择两种额之间有紧密关联。为获得满意疗效，M E A 患者最好能够先接受相应的保守治疗（糖皮质激素治疗等），此举可排除急性分泌性中耳炎患者接受鼓膜微管置入术治疗。

5.总结与展望

通过在MEA 患者的鼓膜上留置通风管，能够让鼓室的积液可以流出，从而有效解除鼓室的负压情况，有利于患者病情的恢复。但是，如果患者出现反复的上呼吸道逆行感染或者是鼓室的积液黏稠，会导致留置的微型管脱落，这种情况下，在对MEA 患者进行鼓膜微管置入术治疗后，需要定期入院复查，确定微型管的通畅情况以及是否能够正常工作。如果出现耳道流脓、流血或者是听力下降的情况，更加需要及时回院复查。可见，针对MEA患者开展鼓膜微管置入术治疗可获得满意疗效，值得临床与应用。对于中耳不张病程较长的患者，而纯音听阈测定表现为混合性耳聋的患者，这类患者接受鼓膜微管置入术治疗的临床疗效仍需进一步探究。