腹腔镜胆囊切除术后腹部疼痛不适感的几点可能分析

李胜平

（成都西南中西医结合医院，四川 成都，611731）

腹腔镜胆囊切除术自临床使用到目前为止，都是临床治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的首选方法，腹腔镜胆囊切除术有创伤小、患者所受疼痛程度较低、术后恢复快等优点。但是随着腹腔镜胆囊切除术的广泛运用，临床发现腹腔镜胆囊切除后患者会出现腹部疼痛不适，本文就此作出讨论分析。

1.早期发生的腹痛

（1）在术后1 周比较常见，检查发现主要是由于腹壁穿刺孔疼痛，这可能跟腹壁软组织创伤有很大的关系。因为在手术中，经常为了取出带有结石的胆囊，借助较大的弯钳来进行扩张穿刺窦道才能够将切除的胆囊取出，这就导致腹壁软组织创伤或者周围组织出血发生血肿造成日后患者的伤口疼痛。

（2）腹壁窦道异物残留。这种情况常见于剥离胆囊时造成胆囊破裂，最后在胆囊取出时或者是取结石时将结石等残留物留在腹壁穿刺窦道内，这就导致局部红肿或者是感染，就会造成疼痛。如果出现这种状况，在手术结束后，借助腹腔内未排出的气体，用20ml 注射用盐水对准该处穿孔冲洗，这样不但不会将盐水冲入腹腔，还能够达到冲洗窦道的作用。

2.稍晚出现的腹痛

大多数患者在出院后1 周～数月，会出现右上腹疼痛。主要有以下几种原因：

（1）胆总管小结石。这一类患者在术前就存在这样的现象，但是一直没有找到原因，在手术后进入胆总管下端引发绞痛。一部分是因为充满型胆囊泥沙结石，手术过程中操作失误，人为的把小结石推入胆总管，导致术后出现绞痛。所以，对于腹腔镜胆囊切除术患者的适应证问题应该严格掌握，对于具有胆总管探查指证病例千万不能抱有侥幸心理，以防日后还需二次开腹，为患者带来双重痛苦还有经济压力。

（2）胆囊管残端过长。这个情况在之前传统的开腹胆囊切除术也有发生过，也就是胆囊管过长综合征。专家认为，胆囊管残留过长（超过0.5cm）不好，但是如果没有合并端内异物（结石）这种并发症情节较轻。这种情况在1 个月后会得到缓解，但是如果腹腔镜胆囊切除术后2-3 个月还出现进食后右上腹疼痛，排除其它原因引起的疼痛，就应该是上述提到的这种可能。

（3）腹腔内异物导致的并发症。腹腔镜胆囊切除术导致的腹腔异物主要有两种：一种是脱落的金属钛类；另一种是胆囊破裂后散落在腹腔内的结石。这两种异物导致的病情严重程度与义务数量以及种植部位有很大的关系。少量小块的结石残留在游离腹腔内，在胆结石开腹手术中也经常发生，也不需要二次开腹将其取出。

如果在手术中遗弃较多的结石在肝下间隙、小网模孔、十二指肠周围会导致日后周围的组织感染性或者是细菌性炎症反应包绕，更有甚者还会形成肠粘连。其实在腹腔镜中如果没有将脱落的金属钛夹及时取出遗漏在腹腔中这样的情况也会发生。有专家指出，在临床中有一案例，一位患者在手术后出现持续性腹痛，进食也会出现疼痛，每次进食就会出现右上腹疼痛，后来入院进行剖腹检查发现，在肝下间隙取出被组织包裹的大小不一的结石7 颗，导致患者一直疼痛的原因是遗漏腹内的金属钛夹对十二指肠产生了影响，在原胆囊窝至十二指肠球部 前上方取出5 个完全未夹闭的钛夹，其中有2 个钛夹开叉口正对十二指肠球部。在手术前B 超检查时就观察到病人随着金属物跟着十二指肠的蠕动而产生疼痛，所以这就是为何患者在出院一段时间后，腹部一直出现疼痛的原因，经历第二次手术后，患者的疼痛症状消失，生活状态恢复正常。这就是金属钛夹导致的并发症的一种。在此一定要严格注意，异物一定要及时取出，否则将会导致比较严重的后果。

（4）梗阻性疼痛

这种疼痛主要是以胆道和肠道为主，胆道梗阻的原因主要是因为胆总管结石和胆总管狭窄。所以，这表明术前、术后的常规肝功能检查是非常有必要的，谷氨酰胺转肽酶升高一般情况下就是提示胆总管有结石存在或者是胆总管狭窄和胆总管炎症。导致肠梗阻的原因主要是：①老年患者以及有便秘史患者术后大便干燥导致腹胀腹痛。在术前进行肥皂水灌肠或者是术后使用开塞露进行灌肠有助于术后肠道蠕动状况的恢复，这会降低腹痛几率的发生。②术后急性炎症肠梗阻。出现这样情况的病人基本上经过肠胃减压、提高感染力度以及补充身体电解质和液体后，腹痛情况就会改善。③腹部肥厚或者是腹股沟疝病史者因术后肠管扩张、肺部感染后咳嗽、膀胱尿潴留导致腹腔内压力增加会出现切口疝或者是腹股沟嵌顿疝而出现的腹痛。

（5）其它原因

导致患者腹痛的原因还有胆心综合征、胆源性胰腺炎、创伤性糖尿病、返流性食管炎等，它们的症状各不相同，术后需要对其进行密切关注，仔细观察患者病情的变化，还要对其心电图变化进行仔细记录。二氧化碳残留腹腔会导致腹痛扩展到双肩以及电凝使腹腔空腔脏器损伤，术后还会出现化脓性腹膜炎，胆囊癌中有一部分患者在合并胆囊结石后会出现腹痛的情况，还有合并其他疾病也会出现这样的情况，比如说十二指肠溃疡以及急性胃炎等。

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要治疗手段，尤其是单纯的结石性胆囊炎。经过上文的分析，我们可以得出结论，导致患者在腹腔镜胆囊切除术后腹部疼痛不适的原因主要有以下几个：①腹腔壁软组织创伤；②腹壁窦道异物残留；③腹腔内异物导致的并发症；④梗阻性疼痛；⑤其它脏器损伤。如果在出现疼痛后入院检查后排除以上几种原因导致的疼痛，那么患者的疼痛可能是腹膜炎的表现，与此同时患者还伴有大汗淋漓、脸色苍白、不能平卧，生命体征没有任何异常，这是临床较罕见的状况。

为减少患者术后腹痛现象出现，一定要严格进行手术操作，尤其是要注意穿刺鞘对腹壁神经的损伤；还要注意减少金属夹对周围神经组织的不良反应作用；重视防止腹腔引流管的必要性；手术完成后检查是否存有腹腔异物等。在手术前以及手术后都需要对患者进行严格的检查以及细致的护理，手术过程一定要严谨，减少患者术后腹痛现象的出现。