用途广泛的β受体阻滞剂（下）

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/站酷海洛

3 高血压

在高血压治疗领域，一线降压药有五大类，即利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β 受体阻滞剂，其中β 受体阻滞剂是很重要的一类降压药。β 受体阻滞剂主要通过抑制交感神经的β1受体起作用。其可以通过抑制心肌收缩力减少心脏排血量，通过抑制心脏窦房结的兴奋性和减慢心脏传导系统的传导来减慢心率，这是其降压的主要机制。另外，β 受体阻滞剂阻滞了小动脉的β1受体后，使得小动脉上有缩血管作用的α1受体活性增强，从而增加外周血管阻力，这样可能部分抵消了其降压作用，但是应用β受体阻滞剂后，综合作用是降低血压和减慢心率。高血压合并心衰、冠心病或快心率的心律失常(如窦性心动过速、快速房颤、频发早搏等)，β 受体阻滞剂都应是首选药物，可以起到“一石二鸟”的作用。β 受体阻滞剂也可与其他类型降压药联合使用，以增强降压疗效。在不良反应方面，因为血糖、血脂或尿酸的代谢也是受交感神经调控的，所以长期、较大剂量使用β 受体阻滞剂，特别是与利尿剂联合使用时，可能会影响血糖、血脂和尿酸水平。

4 心律失常

β 受体阻滞剂属于Ⅱ类抗心律失常药物，它可以降低心脏激动发生及传导系统(包括窦房结、心房、房室结、左右束支及浦肯野纤维)的兴奋性和传导性，所以可治疗因情绪激动、运动、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等引起的各种室上性心律失常(如房性或房室结性早搏、室上性心动过速等)。快心室率的房颤需要减慢心室率时，β 受体阻滞剂是首选药物，它通过延长房室结的传导，部分阻断过快的心房激动下传到心室，使心室率维持在适当的水平。有一种先天性长QT 综合征，表现为心电图QT 间期延长，易发生尖端扭转性室性心动过速、心室颤动和猝死，β 受体阻滞剂联合植入性心脏转复装置(ICD)可以预防猝死的发生。

5 主动脉夹层

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，其病理改变是主动脉壁内膜和中层撕裂且与主动脉腔相通，结果每次心跳推动的血流成为继续使主动脉内膜撕裂的动力。主动脉夹层的临床表现为剧烈的撕裂样疼痛，疼痛部位视夹层位置及撕裂的方向而定，可以是胸部也可以是腹部。如果夹层发展撕裂了颈动脉、冠状动脉等主要器官的供血动脉，还可并发卒中和心肌梗死。主动脉夹层的治疗主要靠早期及时诊断和及时进行外科手术。在内科治疗方面，用β 受体阻滞剂抑制心肌的收缩力，减慢心率，可以降低使夹层继续撕裂的动力，有可能延缓病情，为患者争取宝贵的时间。

6 肥厚性梗阻型心肌病和主动脉瓣狭窄

肥厚性梗阻型心肌病患者由于心肌不对称肥厚，特别是室间隔肥厚，引起二尖瓣前叶在左心室收缩期向左心室流出道凸出，造成左心室流出道梗阻。主动脉瓣狭窄的患者，其左心室射血血流受阻的情况也与此类似，只不过主动脉瓣狭窄时血流受阻的位置较高一些。对于患有这两种疾病的患者，任何增强心肌收缩的情况和药物(如剧烈运动，应用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类等增强心肌收缩力的药物)，都可以使左心室流出道的梗阻加重，甚至可能引起猝死。肥厚性梗阻型心肌病的治疗主要是通过外科手术解除左心室流出道梗阻(肥厚心肌切除)，或肥厚室间隔化学消融，以减轻左心室流出道梗阻。主动脉瓣狭窄严重者则需要做主动脉瓣置换手术；病情较轻者，也可以用β 受体阻滞剂进行内科保守治疗。β 受体阻滞剂抑制心肌收缩力的作用，可以减轻左心室流出道的梗阻，从而起到治疗作用。

7 围手术期应用

无论是心血管病手术还是非心血管病手术，对人体都是一种应激。据统计，围手术期心肌缺血、心肌梗死和各种心律失常的发生率为5.0%～65.0%。不同人群并发症的发生率不同，围手术期心血管病并发症发生率一般人群＜1.0%，总体人群为2.0%～10.0%，原有心血管病者为3.0%～19.0%，行心血管手术者为5.0%～40.0%，高龄患者行普通胸科手术者可达20.9%。外科手术发生心血管并发症主要原因是手术及气管插管和拔管引起的应激。由于应激，使交感神经系统兴奋性增高，血儿茶酚胺水平升高，继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，患者在围手术期出现血压和心率的波动。β 受体阻滞剂可以减轻这种应激。当患者在术中出现血压增高和心率加快(室上性心动过速或快速房颤)时，可以静脉使用短效的β 受体阻滞剂艾司洛尔。心血管病患者若平时就服用β 受体阻滞剂，在围手术期可以继续使用，不必改变剂量。心血管病患者或心血管病高危患者，如以前没有使用β 受体阻滞剂，术前可以根据血压和心率情况使用β 受体阻滞剂。术后如出现快速房颤或阵发性室上速，也可以用β 受体阻滞剂治疗。

8 妊娠高血压

妊娠高血压包括原先有高血压的患者妊娠和原先没有高血压的女性在妊娠过程中出现高血压。妊娠高血压比一般高血压更容易损害患者的靶器官，如心、脑、肾，而且可能累及胎儿，严重者甚至发生先兆子痫或子痫，危及母亲和胎儿的生命，因此需要包括降压在内的积极治疗。然而，一般高血压患者使用的降压药在妊娠期使用，绝大多数对胎儿都不安全。例如，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可能影响胎儿发育，有致畸作用，在妊娠期间是禁用的；其他类降压药如钙离子拮抗剂、利尿剂等在妊娠期间对胎儿的安全性也未得到证明。只有β 受体阻滞剂中的拉贝洛尔(属于αβ 阻滞剂)可以用于妊娠高血压，对胎儿是安全的。

9 甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进患者由于甲状腺分泌大量甲状腺素，使人体代谢加快，心脏处于高动力状态，心率加快，血压升高，并且常合并心动过速或房颤。对于这类患者，病因治疗是用抗甲状腺药物或同位素碘131，在抗甲状腺治疗取得疗效之前，常用β 受体阻滞剂来控制心率和血压。

β 受体阻滞剂的副作用

尽管β 受体阻滞剂在心血管病领域应用广泛，而且疗效卓越，但和其他药物一样，也有副作用。

选择性β 受体阻滞剂的主要副作用是：①对心肌的抑制作用。由于对心肌的抑制作用，在剂量过大时可使心排血量减少，患者可能出现乏力症状。慢性心衰患者开始使用时，如果剂量过大，可能会使心衰症状加重。②对心脏传导的抑制作用。由于其对心脏传导的抑制作用，剂量过大时可能出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等情况。所以，对于原有心动过缓或心脏传导系统有病变的患者，应慎用或禁用β 受体阻滞剂。③对血糖、血脂等代谢有一定影响。

总之，β 受体阻滞剂是一把双刃剑，患者应当在心脏专科医生的指导下应用。(全文完)