从高以翔猝死事件说起谈心源性猝死的风险和急救

文/中日医院心脏科主任医师 周益锋 主治医师 高瑞龙

2019年11月27日凌晨，艺人高以翔在录制节目过程中突发晕厥，经近3 小时抢救后，仍不幸去世，年仅35 岁。医生宣布原因为心源性猝死。

什么是心源性猝死

世界卫生组织(WHO)对猝死的定义是：平素身体健康或貌似健康者，在出乎意料的短时间内(＜6小时)，因自然疾病而突然死亡，即为猝死。猝死的原因包括心源性猝死和非心源性猝死。

非心源性猝死可见于多种疾病，如脑血管病，气道阻塞、窒息性哮喘和张力性气胸等呼吸系统疾病，以及各种严重的代谢性疾病、感染性疾病、急性中毒和消化系统疾病等。

心源性猝死指由于心脏原因所致的突然死亡，约占猝死的80%以上。冠心病、主动脉夹层、严重心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、暴发性心肌炎、遗传性心律失常和电解质紊乱等都会发生猝死，其中以冠心病急性心肌梗死最为常见。

2007年6月23日，著名相声演员侯耀文突发心肌梗死，猝死在家中；2006年12月20日，著名相声演员马季因高血压引起心肌梗死去世；2005年8月18日，著名小品演员高秀敏因心脏病突发猝死家中；2005年7月2日，以饰演毛泽东闻名的演员古月因心肌梗死去世……这些名人都因心源性猝死去世。

心源性猝死的危险因素

●年龄：中老年人心源性猝死占所有猝死的比例达80%～90%。

●高血压与左心室肥厚：高血压导致心源性猝死的主要机制是左心室肥厚。研究显示，左心室重量每增加50 克，心源性猝死的危险性增加5%。

●高脂血症：血胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇增高，与冠心病的所有临床类型均相关，包括心源性猝死。

●剧烈运动：冠心病患者剧烈运动有可能触发急性心肌梗死和心源性猝死。

●饮酒：过度饮酒尤其是醉酒，可增加心源性猝死的发生危险性。

●吸烟：吸烟是心源性猝死的触发因素之一。

●精神因素：工作负荷大、生活压力大、劳累等，使得内源性儿茶酚胺含量增加，可引起交感风暴及室颤，导致心源性猝死。

●家族史：家族性遗传性心脏疾病如长QT 综合征、Brugada 综合征、肥厚型心肌病等，尤其是家族中有心源性猝死病史者。

●其他危险因素：包括心室内传导阻滞、糖耐量异常、肥胖、左心功能受损等。

如何识别心源性猝死的高危患者

根据美国的统计数据，心源性猝死中80%以上为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及其并发症所致，10%～15%为心肌病所致，其余5%～10%可由其他各种原因所致。需要注意的是，部分心源性猝死患者并无明显结构性心脏病表现。

冠心病急性心肌缺血

这是心源性猝死的最常见原因。冠心病稳定型心绞痛向不稳定型心绞痛转变时，容易进展为急性心肌梗死导致猝死。对于冠心病病友来说，出现这些情况要小心不稳定型心绞痛。

●原本稳定的心绞痛突然频繁发作，发作时间延长，程度加重，例如每月发作1 次变为发作数次或每天发作，由可忍受的疼痛变为剧烈胸痛，持续时间由数分钟变为数十分钟或持续不缓解。

●平卧后发生心绞痛，发作后需立即坐起或站立。

●休息时发生心绞痛，常见于后半夜、清晨等时间。

当不稳定型心绞痛进一步加重，进展至急性心肌梗死时，典型症状可表现为持续性剧烈疼痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴有恶心、呕吐、大汗；部分患者可表现为胸闷、晕厥、休克甚至猝死。上述症状均为冠心病出现心血管不稳定状态，提示猝死高风险，需尽快来医院就诊。

冠心病陈旧性心肌梗死

心肌梗死后局部心肌坏死并变成瘢痕，可以导致心脏收缩功能下降、产生致命性心律失常如室速和室颤。对于陈旧性心肌梗死患者，如果出现下述情况需警惕猝死可能。

●频发室性早搏、短阵室速等心律失常。尤其是超过10 次/小时和非持续性室性心动过速预测价值较大，发作时有心慌、乏力、头晕、晕厥等症状，可通过简单的心电图或24小时动态心电图(Holter)确诊。

●超声心动图检查发现左室射血分数降低，尤其是≤35%。陈旧性心肌梗死患者伴有射血分数降低可能出现呼吸困难，也可能没有任何主观症状，但仍不能放松警惕。

心肌病

指各种原因累及心肌引起的心肌肥厚、扩张、变性、纤维化等病变，以肥厚型心肌病和扩张型心肌病较为常见，其主要症状有呼吸困难、心悸和黑蒙等。

肥厚型心肌病简单地通过超声心动图检查就可以发现，典型表现是心肌对称性肥厚和心腔变小；超声心动图不明显者还可以通过进一步检查心脏磁共振成像、询问家族史和基因检测等以明确诊断。对于肥厚型心肌病患者来说，猝死高危因素包括：

●室速、室颤导致心脏骤停后猝死生还。

●持续性室速导致晕厥或血流动力学障碍。

●猝死家族史。

●左室壁厚度＞30 毫米。

●非持续性室速。

●运动后血压异常反应(血压不升，或不升反降)。

扩张型心肌病的超声心电图表现和肥厚型心肌病不一样，典型表现是心肌变薄和心腔扩大、心脏收缩功能下降。扩张型心肌病也可以通过心脏磁共振成像、家族史和基因检测等进一步明确诊断。扩张型心肌病患者的猝死高危因素包括：

●心脏射血分数低，简单地说，射血分数越低，发生恶性心律失常事件的风险越大，猝死风险越高。

●合并心律失常，如多发室早、持续性单形性室性心动过速等。

●并发其他情况，如饮食不良或腹泻导致的低血钾等。

心力衰竭

心力衰竭可能是上述冠心病和心肌病的结果，也可能是心肌炎、心脏瓣膜病、高血压等疾病所致，部分患者无法找到明确的原因。心衰患者的症状主要为呼吸困难，早期症状主要是劳力性呼吸困难，患者在普通活动量时也会出现呼吸困难。随着病情加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，严重时可有端坐呼吸、烦躁、皮肤湿冷、大汗、频繁咳嗽和咳粉红色泡沫痰等。心力衰竭患者猝死高危因素和扩张型心肌病类似，主要是射血功能明显下降和合并心律失常。

遗传性心律失常性疾病

某些遗传性心脏疾病由于编码离子通道蛋白质的基因异常，导致离子通道功能障碍，可引起一系列以心律失常为特征的疾病，如长QT 综合征和Brugada 综合征等。两者均有比较特异的心电图表现，分别是QT 间期延长和类右束支阻滞伴V1 ～V3ST 段抬高。对于已经确诊此类遗传性心律失常性疾病的患者来说，合并有以下情况时需要提高警惕，防止猝死：①心电图异常表现突然加重，如QT 间期明显延长、碎裂QRS 波、自发性出现I型Brugada 心电图；②电解质紊乱，如腹泻或节食后出现低钾、低镁；③出现心律失常症状，轻者可有心悸、心慌、头晕、乏力，重者可有黑蒙甚至一过性意识丧失；④Holter 等检测发现非持续性室速或频发室性异位激动。

其他

某些特殊情况，如极度情绪变化、精神刺激可通过兴奋交感神经和抑制迷走神经导致原发性心脏骤停，也可通过影响呼吸中枢调节，引发碱中毒导致呼吸、心跳骤停，还可诱发原有心脏病发作，引起心脏骤停。

猝死的急救方案

数据统计，中国每年猝死人数达54 万，相当于每分钟就有1人猝死，而我国目前院外抢救成功率不到1%。

心脏骤停只有宝贵的4 ～6 分钟黄金抢救时间。掌握四步急救技巧，就可能挽回一条生命：①判断环境安全；②判断生命体征；③呼救；④心肺复苏。

具体做法如下。

●判断环境安全：判断倒地原因，如是否有漏电、高空坠物、交通事故等情况，不要贸然靠近。

●判断生命体征：拍打双肩，大声呼叫对方。如没有回应，则观察患者胸腹部有没有起伏，来判断有没有呼吸，触摸颈动脉判断有无心跳。时间不要少于5 秒也不要超过10 秒。

●如果对方没有反应，立即启动应急预案：先拨打急救电话120或999，简要说明一下情况和所处的位置。如果有其他人在场，让其拨打急救电话和获取自动体外除颤器(AED)。

●开始心肺复苏(对陌生人不建议做没有保护措施的人工呼吸，防止疾病传染。单纯胸外按压也很有效)。

胸外按压操作步骤和注意事项：

●两手臂伸直，手肘不要弯曲。双手紧扣，掌根相叠。

●按压时掌根放在胸骨下半部，正常成年男性是两个乳头连线中点的位置。

●速度以每分钟100 ～120 次，节奏和歌曲《最炫民族风》接近。

●按压深度5 ～6 厘米。

●不要单靠手臂的力量去做心肺复苏，必须用全身的力量。

●每2 分钟判断一次意识及心跳。

人工呼吸操作步骤(人工呼吸时，胸外按压的中断时间不能超过10 秒钟)：

●打开气道，一只手放在前额，另一只手的两根手指放在下颌骨上，使用仰头提颏的方法，打开气道。

●捏住鼻子，包住嘴，每次吹气1 秒钟。

●胸外按压做30 次，人工呼吸2 次。

合理预防猝死

●健康生活，情绪乐观：减少熬夜、戒烟戒酒、适当运动、控制体重，保持乐观开朗的情绪。

●定期体检：重视相关冠心病、心肌病、心律失常、脑卒中等疾病的筛查。

●控制危险因素：高血压患者注意监测血压；糖尿病患者注意监测血糖。

●关注预警症状：如胸闷、胸痛等。