骨化性气管支气管病1例报道

刘宇

骨化性气管支气管病( Tracheobronchopathia osteochondroplastica，TO)是一种气管及支气管黏膜下多发骨质或软骨组织结节状增生，并突向管腔少见的、良性的、进展缓慢、病因不明的肺部病变，诊断需结合胸部影像学、电子支气管镜及组织病理学，笔者就近期科室确诊的1例骨化性气管支气管病进行报道及文献复习，以提高对该病的认识。

病例资料

患者，男性，63岁，已婚，因“咳嗽、咯血伴左下胸痛11天”于2020年3月11日入院。入院前11天，患者受凉后出现阵发性咳嗽、咯白色粘痰，伴痰中带血，同时伴左下胸部持续性隐痛不适，活动后稍感气促，无畏寒、发热、盗汗，无心悸、胸闷、心前区压榨感，于院外住院治疗(具体不详)8天症状无改善，行胸部CT提示肺癌可能，转入我院。 既往有2型糖尿病病史3年，长期吸烟，无明确粉尘接触史。查体无明显阳性体征。入院后完善血常规：HB 92g/L，凝血试验、降钙素原、肺癌标志物、肾功电解质、心电图正常，肝功：ALB 24.2g/L，T-SPOT阴性，HIV抗体阴性，痰培养阴性。增强胸部CT(图1、图2)提示气管、主支气管及各分支管壁不均匀增厚，管壁区域较多钙化，管腔稍狭窄，部分显示结节状影伴钙化突向管腔内。支气管镜检查(图3、图4)见气管、左右主支气管内大量大小不等结节，气管膜部黏膜光滑。对隆突处的气管结节进行活检，结果(图5、图6)提示气管黏膜上皮下见少量炎症细胞、软骨及成熟骨组织。据上述检查结果，确诊为骨化性气管支气管病。

讨 论

骨化性气管支气管病( Tracheobronchopathia osteochondroplastica，TO)是一种气管及支气管黏膜下多发骨质或软骨组织结节状增生，并突向管腔少见的、良性的、进展缓慢、病因不明的肺部病变。这种疾病1855年由Rokkamky从尸检中首先发现，1991年国内首例报道，目前发病率不清楚，有文献报道该病尸检的检出率在2.5‰到3‰[1]，支气管镜检查的检出率在1‰到8‰[1]，推测该病临床发病率估计为每2‰到7‰[2]，但secrest 等曾进行研究，结果显示大约只有51% 的病例会在病人的一生中被诊断为骨化性气管支气管病[2]，这提示骨化性气管支气管病的发病率可能比预期的要高。该病发病年龄在25～85岁，最常见于50岁左右，没有明显性别优势，也可见散在儿童病例报道。

图1、图2 气管及隆突处显示结节状影伴钙化突向管腔内 图3、图4 气管至隆突可见大小不等结节，气管膜部黏膜光滑 图5、图6 气管黏膜上皮下见少量炎症细胞、软骨及成熟骨组织(HE×40)

骨化性气管支气管病的病因可能与慢性炎症、慢性感染、退行性变、先天发育异常、物理化学物质刺激、遗传、钙磷代谢紊乱、选择性IgA缺乏症等有关，发病机制可能是气管黏膜下层和固有层的弹力层中未分化的结缔组织细胞在慢性刺激性下化生为软骨细胞和骨细胞，钙盐沉积，继而形成骨性结节，同时研究表明，骨形态蛋白-2 (BMP-2)在结节形成中起重要作用，并与转化生长因子β1(TGF-β1) 协同作用，促进黏膜下的结节形成。

骨化性气管支气管病临床表现无特异性，临床症状的严重程度主要与病变范围及患者基础疾病等有关，大多数患者没有症状，部分患者可出现非特异性呼吸症状，包括慢性咳嗽、声音嘶哑、咯血、呼吸困难、胸痛、反复肺炎发生等，甚至有呼吸困难，气管插管成为该病首发表现的报道[3]，骨化性气管支气管病的诊断通常是在成年时做出的，然而，症状通常先于诊断前几年出现[4]，有文献[2]报道45% 的患者首次症状与诊断之间的间隔时间约为4年，甚至可能超过25年，这也提醒我们临床若遇到治疗效果不佳的咳嗽、呼吸困难、反复发作的肺炎应想到该病可能。骨化性气管支气管病可合并肺结核、肺癌、碳末沉着症、萎缩性鼻炎、非霍奇金淋巴瘤等疾病，这提醒我们如果确诊骨化性气管支气管病后，应注意进行合并疾病的筛查。有文献报道[5]约39%骨化性气管支气管病伴有鳞状上皮轻度不典型增生，7%合并肺癌，同时在Yokoyama 等研究中显示19%的恶性腺癌患者同时患有骨化性气管支气管病[6]，然而，到目前为止并没有证据表明表明骨化性气管支气管病患者的恶性疾病发病率增加[4]，因此，骨化性气管支气管病与恶性疾病的联系很可能是巧合，应被视为一个共同偶然发病[4，7]。

目前骨化性气管支气管病没有标准的诊断和治疗指南，诊断通常通过多学科联合诊断，大部分文献指出典型的影像学改变结合特征性的支气管镜下改变和组织病理学可确诊。也有部分学者[3,7-9]认为组织病理学不是必需的，但可用于排除其他鉴别诊断，包括乳头状瘤病、气管支气管结核、气管软化、气管结石、复发性多发软骨炎、支气管肉瘤病。

骨化性气管支气管病患者的胸片通常是正常的，并发肺部感染或肺不张时可有相应表现，CT对骨化性气管支气管病的诊断是比较敏感的，有文献报道，81.2%[4]的患者在胸部 CT扫描上有异常。骨化性气管支气管病在胸部CT上特征性表现为：气管、支气管多发大小不等结节突向管腔，结节大小约1～10 mm，部分结节可见钙化，一般不累及气管后壁(膜部)。骨化性气管支气管病典型支气管镜下表现为：1至10毫米大小的分布不均的黏膜下结节突向气管腔，最常见于气管远端2/3处，位于气管前壁和侧壁，形成“鹅卵石”样外观，偶尔喉部也会受到影响，气管膜部基本不累及。支气管镜检查在鉴别诊断中的作用很重要，因为其他疾病，如气管支气管淀粉样变、复发性多发软骨炎、气管支气管软化、气管支气管乳头状瘤、气管支气管结核以及气道肿瘤，也可以表现出类似的特征，在鉴别诊断中，骨化性气管支气管病气管镜下的一个关键特征是气管后壁(膜部)很少累及，目前认为如有气管膜部受累基本可排除骨化性气管支气管病。

尽管典型的放射学结合支气管镜下所见可作出骨化性气管支气管病临床诊断，但不足之处是对于非典型病例不敏感，例如以单一肿块[10]为表现，病变不累及气管[11]等情况。所以组织病理学检查仍然是确保正确诊断的重要方法，骨化性气管支气管病组织病理学检查通常显示气管、支气管黏膜下出现软骨或骨组织， 上覆黏膜完整，可能是正常的或化生的，各种炎症细胞浸润，部分鳞状上皮化生及不典型增生，需要注意的是，由于结节病变过于坚硬，初次活检阳性率不高，约55%[5]，再次活检阳性率可提高到70%[5]，同时也有文献报道建议使用鳄齿钳钳取标本以便取到黏膜下的软骨或骨组织提高活检阳性率。

目前该病无特殊治疗方法，大多数报道表明，这种疾病是慢性良性病变，许多病人症状稳定多年[1，7]，在Mathlouthi 等和 van nierop 等的报告中，骨化性气管支气管病患者被随访15～25年病情并没有进展[6]，但是也有报道显示少数骨化性气管支气管病患者可死于并发症，特别是严重呼吸道感染[2,8]。治疗主要是针对有症状的患者对症治疗，可能的治疗方法包括内窥镜切除、激光消融、手术切除，甚至放射治疗。有文献报道早期骨化性气管支气管病患者长期吸入糖皮质激素治疗能一定程度上改善患者症状，原因考虑与长期吸入糖皮质激素可减低气道炎症反应，继而逆转气管黏膜上皮细胞的化生，最终修复组织有关。骨化性气管支气管病可合并感染，原因考虑与黏膜下结节样增生改变了气道解剖结构，黏膜上皮鳞状化生损伤气道清除功能有关，合并感染时应予积极控制感染、止咳、解痉平喘。

总之，骨化性气管支气管病临床症状不具有特征性，诊断需联合胸部影像学、支气管镜及病理检查，该病是良性病变，进展缓慢，预后较好，治疗主要是对症处理，临床医师需提高对该病的认识，同时需告知患者该病可能导致反复呼吸道感染，同时需告知患者在任何选择性手术中都有困难插管的风险。