上海某社区老年人肺功能筛查患慢性阻塞性肺疾病情况

冯治妮 丁文云 肖丽云 李佳

我国十三五卫生与健康规划：建立以基层为重点的慢性病防控体系，将肺功能纳入常规体检[3]。近几年也逐步重视提高社区医务工作者对慢性呼吸系统疾病的认识和诊疗水平，并进行系统的肺功能检查及解读等相关培训。2018年出台了慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[1]，其中有适合基层筛查的慢性阻塞性肺疾病筛查问卷，提供了经济适用的筛查方法，提高筛查效率。本研究通过运用该问卷筛选高危人群，对其进行肺功能筛查，了解本社区老年高危患者的患病情况，掌握本社区老年慢阻肺患者情况，进行进一步集中管理和干预。

资料与方法

一、调查对象

对参加2019年北外滩社区卫生服务中心65岁及以上老年人健康体检居民进行慢阻肺筛查问卷筛查，问卷内容包括一般资料(性别、年龄)、吸烟、症状(气短、咳痰、呼吸相关活动量)。问卷结果≥5分为慢阻肺高危人群，对慢阻肺高危人群用便携式肺功能仪行肺功能检查，并询问其有无呼吸道疾病及其他慢性疾病(高血压、糖尿病)。

二、方法

对慢阻肺高危人群用肺悦HCY-1便携式肺功能仪检查，由经培训肺功能技师进行肺功能检查，呼吸全专医生体格检查、报告解读。诊断标准参照2019GOLD指南标准，对每位测量者进行3次检查，对FEV1/FVC<0.7的患者行支气管舒张试验，肺功能检查及质控标准参照常规肺功能检查基层指南(2018年)。对确定为不完全可逆患者，进行胸片、心电图检查。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

本次对2819位65岁及以上老年人进行慢阻肺问卷筛查，筛出高危人群384人，排除不配合及肺功能检查禁忌者，其中352人参加肺功能筛查，应答率91.6%。352名慢阻肺高危人群中，男性253名(71.9%)，女性99人(28.1%)。平均年龄70.30±5.72岁。

二、肺功能情况

FEV1/FVC 73.3±10.09，FEV1%预计值88.43±22.83.经本次简易肺功能检查诊断慢阻肺99人(28.1%)，其中既往确诊慢阻肺的11人(3.1%)，漏诊率为88.9%。

三、吸烟对肺功能的影响

352名检查者中，吸烟者210人(59.7%)，不吸烟者142人(40.3%)。本次诊断慢阻肺的99中，吸烟者68人(68.7%)，不吸烟者31人(31.3%)，女性21人(21.2%)，男性78(78.8%)。吸烟组FEV1%预计值、1秒率、FVC较非吸烟组患者组低，t分别为(3.7，4.6，-8.74)，P均小于0.01，差异有显著性(见表1)。

表1 352名慢阻肺高危人群肺功能筛查结果

四、不同基础资料慢阻肺组和非慢阻肺组的差异，吸烟、共患病(呼吸系统、心血管系统、糖尿病)、症状(气促、呼吸相关性活动量)差异有统计学意义(P<0.05)。两组咳痰、性别差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 不同基础资料慢阻肺组和非慢阻肺组情况(n,%)

讨 论

我国由王辰院士牵头的一项最新慢阻肺流调，显示我国40岁以上慢阻肺患病率达13.7%，60岁以上患病率超过27%[4]。本次筛查65岁高危人群患病率28.1%，基本符合大规模流调结果。有许多研究做慢阻肺筛查，多采用自制问卷，项目内容较多且繁琐，肺功能检查有的采用便携式肺功能仪，有的则是集中居民至上级单位集中进行检查[5-7]。有研究证实便携式肺功能仪用于肺功能筛查具有良好的准确性和可行性[8]。本研究采用基层指南中的简易问卷，用便携式肺功能仪筛查，相比较而言更简便实用，结果接近大规模流调结果，证明本研究筛查方法经济实用，有借鉴意义。

本研究高危人群中，吸烟组较非吸烟组FEV1%预计值、1秒率、FVC低，差异有统计学意义，慢阻肺组和非慢阻肺组吸烟也具有统计学意义。吸烟被证实是慢性呼吸系统疾病的危险因素。2019年10月26日，首个全球防控慢性呼吸病行动宣言——《国际肺部健康促进行动北京宣言》[9]中也强调控制慢性呼吸疾病的危险因素，尤其是控烟。吸烟可导致慢阻肺患者的肺部结构改变，可增加肺大泡发生几率[10], 吸烟可降低慢阻肺患者表面活性剂蛋白D和磷脂，促炎细胞和炎症因子增加，促进慢阻肺发展和增加感染率[11-13]。吸烟可降低FEV1以及增加肺癌风险[14]。戒烟干预可以明显改善吸烟慢阻肺患者的临床症状,延缓其FEV1下降,降低急性加重次数[15]。慢阻肺是可防可治的慢性病，对于其社区预防，在今后的工作中需要着重干预戒烟，减少吸烟是一种可行的治疗方法，可以减轻肺部损伤及延缓疾病进展。

本研究中慢阻肺和非慢阻肺组肺功能结果显示性别无影响，本次诊断慢阻肺的99人中，吸烟者68人(68.7%)，不吸烟者31人(31.3%)，女性21人(21.2%)，男性78人(78.8%)，男性吸烟高于女性，本社区居民部分居住石库门房子，公用厨房，通风设施也较差，故考虑女性受生物燃料及被动吸烟影响较大，导致本社区高危人群筛查性别影响无差异。由此可见，对于本社区居民，女性虽然吸烟少于男性，慢阻肺的筛查同样应予重视。程璘令等回顾性分析了由吸烟和生物燃料引起的慢阻肺患者的临床资料发现生物燃料所致的慢阻肺多见于女性，吸烟所致的慢阻肺多见于男性[16]。我国40岁以上中国居民家庭使用污染燃料较为普遍，女性人群烹饪生物燃料暴露水平较高，且存在年龄和地区差异，暴露率随文化增加而降低。排风排烟装置普及率有待提高。燃料技术改进减少家庭燃料造成的室内污染，室内环境和生物燃料与女性慢阻肺有关[17-19]，应该加强女性高危人群改善烹饪方面预防知识，从而降低慢阻肺发生。

气短和呼吸相关性活动量减少在两组间有统计学差异，咳痰无明显统计学差异。除了症状本身与慢阻肺有关外，我国慢阻肺患者大多没有明显症状，气短和活动量减少也可能与本研究人群为社区老年患者，合并心血管疾病人数较正常人多，有一定关系。呼吸系统疾病、心血管系统疾病、糖尿病的基础疾病患慢阻肺和不患慢阻肺有统计学差异，表明有慢性病基础的高危患者患慢阻肺几率增高，可能与全身性炎症、血管硬化等有关。社区以慢性病就诊患者居多，但社区医护人员对慢阻肺的认知度、重视度和筛查力度远没有糖尿病、高血压等高。日本学者基于社区3000多名受试者进行肺功能检查并随访7年发现，气流阻塞是日本普通人群心血管死亡的独立危险因素，肺活量监测可能评估心血管疾病风险及肺癌或呼吸衰竭导致的死亡风险[20]。Zhou等[21]对早期慢阻肺患者进行噻托溴铵干预的对照研究证实，对早期的无症状慢阻肺患者进行早期药物干预可改善患者肺功能，减少急性加重等，使慢阻肺患者有更多的获益。对于高危人群，特别是有慢性基础疾病的高危人群进行简单易行的筛查，不仅可以进行早期干预，还可评估心血管疾病风险，给全科医生对于患者的整体疾病情况提供参考，进而进行全方位干预。

综上所述，社区卫生服务中心可采用慢阻肺筛查问卷，结合简易肺功能检查的方法，方便、准确地筛查出慢阻肺患者。从而掌握患病人群的特点，制定相关宣教方案，控制可控因素如戒烟、通风、改善烹饪方法等，做到慢阻肺的早预防、早发现、早治疗，为呼吸系统慢病控制贡献社区医生的一份力量。