初发脑卒中后抑郁病人危险因素分析

周智恩，卢 萍，徐向文，杜卫甫

脑卒中后抑郁是脑血管疾病常见的并发症之一，严重影响病人生活质量，导致多种躯体功能障碍和不良心境的体验；同时妨碍病人神经功能康复，增加脑卒中复发率、病残率和病死率[1]。因脑卒中后抑郁发病机制复杂，国内外对脑卒中后抑郁的流行病学报道较少，本研究旨在分析脑卒中后抑郁的危险因素，为指导病人采取正确的治疗措施和良好的生活方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取的650例初发脑卒中病人为3个中心(成都市第一人民医院、临沂市第一人民医院、安徽中医药大学附属医院)2016年10月—2018年10月收治的住院病人，年龄18～96岁，其中男364例，女286例。根据脑卒中后是否发生抑郁分为两组，脑卒中后抑郁组(225例)和非脑卒中后抑郁组(425例)。两组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 参照1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查确诊；年龄≥18岁；首次发病；病程<2周；意识清醒，可接受各种量表评估。

1.2.2 排除标准 既往有神经病史及精神病史；意识障碍，不能配合检查；伴有失语、失认及认知功能障碍者。

1.3 评定标准及方法 按照中国精神病疾病分类与诊断标准中抑郁症的诊断标准，发病后由专业医师进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[3]，日常生活活动能力量表评分及神经功能缺损评分评定。其中HAMD<8分为无抑郁，8～16分为轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。神经功能缺损评分参照《中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表》(1995)：最低0分，最高45分，0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，首先对各变量进行单因素分析，计量资料采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；将差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，采用向前逐步法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

650例脑卒中病人发生抑郁225例，发生率为34.62%。其中轻度抑郁29例(12.89%)，中度抑郁142例(63.11%)，重度抑郁54例(24.00%)。多因素Logistic回归分析结果显示：神经功能缺损评分≥25分、左侧大脑半球病变、多种合并症、家庭人均月收入≤5000元为发生脑卒中后抑郁的危险因素(P<0.01)。详见表2。

表2 Logistic多因素分析结果

3 讨 论

抑郁是脑卒中病人常见的并发症，由于临床非精神科医师对抑郁重视不够，漏诊率高达50%～80%[4]，导致诊断及治疗困难，且该病涉及多种学科，病情错综复杂，纵横交错，观点不一，治疗中矛盾较多，常顾此失彼，给临床医师治疗带来困难。国外研究报道，脑卒中后抑郁发生率为20%～70%[5]，国内报道为31.2%～63.1%[6]。本研究结果提示脑卒中后抑郁发生率为34.62%，明显低于国内平均水平。

神经功能缺损是脑卒中后抑郁主要的危险因素。有研究认为，脑卒中后抑郁的发生与神经功能缺损呈正相关，神经功能障碍病人发生抑郁风险是正常人的6～8倍[7-8]。

本研究单因素分析结果发现，脑卒中后抑郁组神经功能缺损评分高于非脑卒中后抑郁组(P<0.001)；多因素Logistic回归分析结果发现，神经功能缺损评分≥25分是脑卒中后抑郁发生的危险因素。这可能是由于神经功能缺损严重提示脑组织病灶范围大，影响与抑郁相关的部位及神经递质可能性大；神经功能缺损严重，需要漫长的康复过程，给病人带来沉重的生活和心理负担。内因和外因双重作用导致病人发生抑郁。康复理论认为，人脑具有可塑性，运动可影响并促进人脑功能重组，早期康复治疗能有效改善神经功能缺损评分，提高病人日常生活能力，改善认知功能。因此，早期康复治疗对改善脑卒中病人抑郁具有重要意义，是脑卒中后抑郁有效的治疗方法[9-10]。

关于脑卒中后抑郁相关因素研究中，脑部病变部位与脑卒中后抑郁的关系是神经内科医学领域研究的热点，目前尚未达成共识。本研究发现左侧大脑半球病变与脑卒中后抑郁的发生密切相关，左侧大脑半球损伤较右侧更易出现抑郁症状。这可能是由于脑卒中后抑郁的发生与5-羟色胺(5-HT)和肾上腺素(NA)系统失衡有关[11]，大脑损害后由于5-HT和NA神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，病灶累及上述部位，影响相应区域5-HT和NA神经通路，降低5-HT和NA含量导致抑郁[12-13]。由于左半球病变，尤其左前皮质及左前半球损伤，认为可能损害与情绪有关的神经传导通路[14]。因此，需高度重视左侧大脑半球病变病人，应早期诊断和干预，提高康复功能。

随着我国经济快速发展，国民收入提高，社会保障体系日趋完善，但家庭经济状况与脑卒中后抑郁发生关系密切。本研究结果显示，家庭人均月收入低于5 000元病人较家庭人均月收入高于5 000元病人更易发生抑郁。这可能是由于脑卒中病人住院时间长，医疗费用高，思想负担重，关注住院费用与疾病转归，更易产生消极情绪和巨大心理压力，不愿配合治疗，甚至放弃治疗，可能影响病人病情恢复。临床医务人员应针对性地选择合适的诊疗方案，尽可能减少医疗费用。

本研究Logistic回归分析结果显示：多种合并症是脑卒中后抑郁发生的危险因素。脑卒中病人常出现神经功能缺损，肢体活动障碍，同时合并多种慢性病，导致多器官耐受能力较低，易出现心、肺、脑、多器官功能衰竭。这些受损的器官恢复需要时间，进而诱发抑郁发生。因此，加强病人合并症的治疗是减少脑卒中后抑郁的关键。

综上所述，神经功能缺损评分≥25分、左侧大脑半球病变、多种合并症、家庭人均月收入≤5 000元为脑卒中后抑郁发生的危险因素。由于本研究为回顾性研究，仍需前瞻性研究进一步分析，应尽早、客观、全面地探讨与抑郁有关的危险因素，针对病人具体情况，采取适当、正确、积极有效的综合措施，进行早期干预，以减少脑卒中后抑郁的发生，改善预后，提高病人生活质量。