H型高血压合并非致残性缺血性脑血管事件病人血压变异性与颈动脉粥样硬化的相关性分析

张 波，叶 丛

世界范围内60岁及以上人群中脑卒中居死因第2位[1]，其中缺血性脑卒中约占85%[2]。缺血性脑卒中以高发病率、高致残率及高复发率为特点[3]，目前有多种分类方法，根据发病后严重程度分为致残性和非致残性。致残性病人恢复程度有限，因此，应重视非致残性缺血性脑血管事件(nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE)。缺血性脑卒中病理基础是动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化在缺血性脑卒中的发生、发展中发挥重要作用。常见的影响动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、糖尿病、吸烟、高脂血症、高血压等。有学者将同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L的原发性高血压称为H型高血压[4]。血压变异性主要是指在一定时间内血压波动程度较大导致不稳定性增加，是临床公认血管事件发生的独立危险因素，对病人靶器官造成严重损害[5]，可能促进动脉粥样硬化发生。本研究探讨H型高血压合并NICE病人血压变异性与颈动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2018年10月我院神经内科及老年病科收治的220例NICE病人为研究对象，以Hcy水平10 μmol/L作为临界值分为H型高血压合并NICE组(A组)、非H型高血压合并NICE组(B组)及血压正常合并NICE组(C组)。其中A组80例，男39例，女41例，年龄(57.37±7.30)岁；B组75例，男38例，女37例，年龄(58.92±5.40)岁；C组65例，男33例，女32例，年龄(56.45±6.10)岁。3组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人均知情并签署同意书，且经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有病人均符合2016年《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》诊断标准，所有病人均系初次发病，且美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤5分，发病至入院时间均<1周。排除标准：心源性脑卒中、感染性疾病、血液病、肝肾疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、1个月内有大血管急性并发症、近3个月服用过影响Hcy代谢的药物、半年内有重大的手术成外伤史。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料 记录性别、年龄、吸烟(根据1997年世界卫生组织有关吸烟情况调查方法标准化建议的经常吸烟者和偶尔吸烟者)、糖尿病(1997年美国糖尿病协会诊断标准)和高血压[符合《中国高血压防治指南2018年修订版》高血压的诊断标准]，所有病人入院1周内完成头颅核磁检查，并详细记录结果。

1.3.2 低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)检测 抽取清晨空腹静脉血3～5 mL，肝素抗凝，离心分离血清，采用美国雅培公司ARCHITECT c16000全自动生化分析仪，实验试剂由北京利德曼生物股份有限公司提供，应用直接法-表面活性剂清除法检测。

1.3.3 Hcy检测 抽取清晨空腹静脉血3～5 mL，肝素抗凝，离心分离血清，采用美国雅培公司ARCHITECT c16000全自动生化分析仪，实验试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供，应用循环酶法检测。

1.3.4 动态血压监测 监测仪器为美国伟伦动态血压仪。袖带绑定选择病人健侧(非瘫痪侧)，监测时间为发病72 h后(排除急性应激因素)，持续24 h，白天每隔0.5 h对病人进行一次监测，夜晚每隔1 h对病人进行一次监测。监测参数包括全天平均收缩压标准差(24 hSSD)、全天平均舒张压标准差(24 hDSD)、白昼收缩压标准差(dSSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)、白昼舒张压标准差(dDSD)、夜间舒张压标准差(nDSD)，有效检测次数>80%。根据公式血压变异系数(CV)=血压值标准差(SD)/平均血压×100%，得到24 h收缩压变异系数(24 hSCV)、白昼收缩压变异系数(dSCV)、夜间收缩压变异系数(nSCV)及24 h舒张压变异系数(24 hDCV)、白昼舒张压变异系数(dDCV)、夜间舒张压变异系数(nDCV)。

1.3.5 颈动脉彩超 仪器采用美国飞利浦iE33彩色超声诊断系统，探头频率7～10 MHz。所有病人入院1周内均进行颈部动脉彩超检查，测量颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 A组Hcy高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 3组动态血压标准差比较 A组24 hDSD、dDSD、nDSD高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组24 hSSD、dSSD、nSSD高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组动态血压标准差比较(±s) 单位：mmHg

2.3 3组动态血压变异系数比较 与B组比较，A组24 hSCV、dSCV、nSCV差异均有统计学意义(P<0.05)。与C组比较，A组24 hSCV、24 hDCV、dSCV、dDCV、nSCV、nDCV均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组动态血压变异系数比较(±s)

2.4 3组IMT比较 3组IMT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 3组IMT比较(±s) 单位：mm

2.5 H型高血压合并NICE病人血压变异系数与颈动脉粥样硬化的相关性分析 H型高血压合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV与IMT呈正相关(P<0.05)。详见表5。

表5 H型高血压合并NICE病人血压变异系数与颈动脉粥样硬化的相关性分析

3 讨 论

Hcy是一种含硫氨基酸，在血浆中以3种方式存在，分别通过二硫键结合的Hcy形式、Hcy二硫化物形式及游离型Hcy形式[6]。将血浆Hcy水平≥10 μmol/L的原发性高血压称为H型高血压，我国成年高血压人群中H型高血压检出率为50%～75%[7]。NICE的诊断主要包括3类人群：短暂性脑缺血发作、轻型缺血性脑卒中及症状迅速缓解且未遗留残疾的缺血性脑血管事件，NICE早期脑卒中复发风险较高，受到临床越来越多关注。2004年牛津郡研究显示，轻型脑卒中7 d、1个月和3个月复发风险分别为11.5%、15.0%和18.5%[8]。缺血性脑卒中病理基础是动脉粥样硬化，颈部动脉彩超可作为评估颈动脉粥样硬化的常用手段，已在临床广泛应用。

血压变异性是人体内部神经调节系统和外部环境刺激综合作用的结果，受体液、神经等多种因素影响[9-10]，正常人群血压变异性较小，H型高血压病人血压变异性增大。Gole等[11]研究表明，Hcy与收缩压变异性呈正相关，高水平Hcy加剧血压波动程度，分析原因可能是Hcy损伤血管内皮细胞，刺激血管平滑肌细胞生成等引起动脉顺应性降低[12]。本研究结果显示，H型高血压合并NICE病人24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD均高于血压正常者合并NICE病人，24 hDSD、dDSD、nDSD均高于非H型高血压合并NICE病人，与相关研究[13]结果一致。与非H型高血压合并NICE病人比较，H型高血压合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV差异均有统计学意义(P<0.05)。合并H型高血压病人血压变异性增大，本研究结果与相关研究[14-15]结果一致。

本研究结果显示，H型高血压合并NICE组IMT与非H型高血压合并NICE及血压正常合并NICE比较，差异有统计学意义(P<0.05)。H型高血压合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV与IMT呈正相关(P<0.05)。血压变异性与颈动脉粥样硬化有关[16-18]。 较多研究表明，H型高血压是缺血性脑卒中和颈动脉粥样硬化的独立危险因素[19-21]。Chen等[19]研究提示，H型高血压与颈动脉硬化斑块明显相关，H型高血压颈动脉硬化斑块发生率是单纯收缩性高血压的1.63倍。H型高血压引起血压变异性增加及颈动脉粥样硬化发生的可能机制：高Hcy血症损害血管基质，加重损伤动脉壁内皮，改变动脉壁弹性，通过自身氧化反应生成一系列活性氧中间产物(超氧化物歧化酶和过氧化物酶等)直接损伤血管内皮细胞，氧自由基增加影响动脉弹性结构和功能，导致血压升高，血管壁压力负荷增加[22]；高水平Hcy促进平滑肌细胞内钙离子聚集，引起血管收缩，加速低密度脂蛋白氧化，促使颈动脉管壁内脂质沉积，泡沫细胞增加，糖蛋白分子纤维结构改变；Hcy促进平滑肌细胞增殖，引起血管壁重构、增厚，血管顺应性下降，血压波动增大引起血压变异性增加[23]，Hcy升高刺激免疫系统及血管内皮细胞导致多种炎性因子水平升高，影响血压波动性，增加血压变异性，Hcy水平升高增加不对称二甲基精氨酸水平，抑制内皮型一氧化氮合成酶，减少内皮细胞分泌一氧化氮，减少舒血管物质生成，增加血管阻力，进而影响血压波动性[21，24]；Hcy缩短血小板存活期，促进凝血功能增强，增加血小板黏附和聚集，促进血管内皮血栓生成，导致动脉粥样硬化。Gole等[11]提出叶酸通过降低循环Hcy水平进一步降低收缩压变异性。多项研究发现，依那普利联合叶酸治疗H型高血压有利于改善病人血压及血压变异性[25-26]。相关研究表明，H型高血压对急性缺血性脑卒中预后[27]及复发[28]发挥重要作用，因此，积极地降低H型高血压对缺血性脑卒中预防尤为重要。