替格瑞洛与比伐卢定治疗高龄不稳定型心绞痛的临床疗效观察

周 松，高艳周，黄玲芳，崔江曼，孙云静

随着社会老龄化的发展，高龄冠心病病人越来越多，接受冠状动脉介入治疗的人数也逐年递增，然而高龄病人冠状动脉病变复杂，且多合并高血压、慢性肾功能不全等，导致经皮冠状动脉介入(PCI)围术期出血风险明显增加[1]。有研究显示，年龄>65岁为PCI术后无复流/慢血流发生的独立危险因素[2]。如何降低高龄冠心病病人手术出血风险及术后并发症已成为研究热点，本研究观察替格瑞洛联合比伐卢定治疗高龄不稳定型心绞痛的临床疗效，评估其在冠状动脉介入治疗中的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月—2017年1月我院收治的行PCI治疗的不稳定型心绞痛病人100例，其中男60例，女40例，年龄(75.90±3.90)岁。随机分为对照组和试验组，各50例。纳入标准：符合不稳定型心绞痛诊断标准并有PCI指证；排除标准：存在抗血小板禁忌证、严重肝肾功能障碍、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病、合并严重内科疾病、严重窦性心动过缓、消化性溃疡病史、既往任何部位的大出血病史等。两组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 明确诊断后术前给予试验组负荷剂量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服；对照组给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，并应用他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、质子泵抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物；术中应用肝素或比伐卢定。术后试验组给予阿司匹林100 mg(每日1次)、替格瑞洛维持剂量90mg(每日2次)、对照组阿司匹林100mg(每日1次)、氯吡格雷75 mg(每日1次)。试验组术前给予比伐卢定，首先0.75 mg/kg负荷量静脉注射，之后以1.75 mg/(kg·h)静脉泵入至手术结束，减量为0.20 mg/(kg·h)静脉泵入至一支用完，比伐卢定停用1 h后皮下注射依诺肝素40 mg，12 h注射1次，共治疗7 d。对照组穿刺成功后，经动脉鞘管给予肝素3 000 U，行冠状动脉造影检查，同时记录病人梗死相关血管情况，于冠状动脉腔内成形术前以100 U/kg补充肝素(包括冠状动脉造影前所用肝素)，每超过1 h追加肝素1 000 U，术后4 h后皮下注射依诺肝素40 mg，12 h注射1次，共治疗7 d。

1.3 心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级标准 TIMI 0级：无灌流，闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈；TIMI 1级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但任一时刻均无通过闭塞段远端的前向血流；TIMI 2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段且到达远端血管，但充盈速度较正常血管明显减慢；TIMI 3 级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。

1.4 观察指标 统计病人术中平均支架数量、TIMI 3级、无复流发生率；住院期间及出院后随访并记录病人主要不良心血管事件[包括心绞痛发作和支架内血栓]及出血发生率。

2 结 果

2.1 两组PCI相关临床资料比较 与对照组比较，试验组TIMI 3级高于对照组，无复流比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI相关临床资料比较

2.2 两组住院期间出血事件比较(见表3)

表3 两组住院期间出血事件比较 单位：例(%)

2.3 两组术后随访情况比较(见表4)

表4 两组术后随访情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

随着我国经济社会发展，冠心病成为高发病率及高病死率疾病之一，随着医疗技术发展，冠状动脉介入治疗已成为冠心病病人改善生活质量、降低死亡率的主要手段。然而，高龄冠心病病人因合并多种基础疾病，且冠状动脉病变严重且复杂，接受介入治疗术中及术后出血风险及手术并发症(如支架内血栓、支架内再狭窄及冠状动脉无复流等)是关注的主要问题。

比伐卢定为PCI术中一种常用的新型凝血酶抑制剂，与肝素相比有以下优点：抗凝作用短暂并可逆，既能灭活血中游离凝血酶，也可灭活与纤维蛋白结合的凝血酶；直接抑制凝血酶，不受血小板释放代谢产物的影响；不与血浆蛋白结合，抗凝疗效个体差异较小；不引起抗体介导的血小板减少症。因此，比伐卢定广泛应用于临床。国内研究显示，比伐卢定用于急诊介入治疗术中可减少出血风险[3-4]。姜阳等[5]研究显示，比伐卢定在高龄急性心肌梗死病人急诊PCI术中应用是安全有效的。本研究结果显示，试验组与对照组出血事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示高龄冠心病病人PCI术中使用比伐卢定是安全、有效的。

替格瑞洛作为一种新型环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物，不需要肝脏的生化转化作用，可快速抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。兰为群等[6]研究表明，急诊PCI术前负荷剂量替格瑞洛可有效改善PCI术后心肌灌注。有研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有较强的抗血小板作用，可降低PCI术后不良事件发生[7]。本研究结果显示，试验组主要心血管不良事件明显低于对照组(P<0.05)。

既往研究显示，择期PCI术后无复流/慢血流发生率为3%～6%。冠状动脉无复流机制复杂，有研究发现，冠状动脉粥样斑块经机械挤压破裂后，血小板激活聚集形成微血栓，并随着血液流向远端血管，加重末端血管堵塞，最终导致大面积心肌缺血缺氧。为降低微血栓形成的无复流现象发生，需强化抗血小板聚集治疗[8]。国外研究显示，替格瑞洛联合比伐卢丁可降低血栓形成和急性支架内血栓发生率[9]。本研究中试验组TIMI 3级血流明显高于对照组，无复流低于对照组，差异有统计学意义，提示试验组心肌灌注改善与替格瑞洛快速抑制血小板作用有关。

本研究结果显示，替格瑞洛联合比伐卢丁治疗不稳定型心绞痛可降低术后冠状动脉慢血流及无复流发生率及支架内血栓等不良心血管事件的发生，出血发生率与氯吡格雷联合肝素相当，因此，替格瑞洛与比伐卢定治疗高龄不稳定型心绞痛是安全可靠的，但由于本研究样本量有限且随访时间较短，需扩大样本量及延长随访时间进一步深入探讨。