健康素养与中学生血清炎症因子水平的关联研究

李丹琳，姜 璇，杨 蓉，万宇辉，徐慧琼，张诗晨

健康素养是个体获得、理解和处理基本健康信息或服务，并利用这些信息做出适当健康决策的能力[1]。肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)均是炎症细胞因子的一种，与免疫调控、感染、炎症反应等均有密切关系[2]。已有研究[3-5]表明抑郁、肥胖、缺乏运动的人体内炎症因子水平较高，而抑郁、肥胖等均与健康素养水平较低密切相关。健康素养水平较低者，机体多处于慢性应激状态，慢性应激能激活免疫系统启动参与炎症反应的细胞因子分泌，如TNF-α、IL-6、干扰素β(interferon-β，IFN-β)等[5-6]。但目前，健康素养与血清炎症因子水平之间的直接关联尚不明确，因此，该研究假设健康素养与机体低度炎症水平相关，尝试性检测了中学生外周血炎症因子水平。在沈阳市某中学整群选取全体在校中学生进行问卷调查，同时收集晨起空腹血样检测TNF-α、IL-6水平，分析健康素养与血清炎症因子水平之间的关联，为深入了解健康素养与中学生健康状况的关联提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象采用方便整群抽样的方法，于2017年12月对沈阳市某寄宿制中学初一至高三1 086 名全体在校学生进行问卷调查与血液收集。采取知情同意的原则要求学生在上课时间内完成问卷，时间约为20 min。排除无效问卷，回收有效问卷1 062 份，有效应答率为97.8%。对研究对象进行空腹静脉采血，收集血样971份，排除近2个月使用免疫调节剂、激素制剂、解热镇痛药或抗生素者，患有慢性疾病和感染性疾病者及近2个月有重度感冒或近2周有轻度感冒者，并剔除高于正常值范围上限(TNF-α>8.1 ng/L，IL-6>5.9 ng/L)的样本。共911份问卷与血液样本匹配纳入本次统计分析。本研究取得了学生的知情同意，并通过了安徽医科大学伦理委员会审查(批号：20140087)。

1.2 方法

1.2.1人口统计学特征 主要包括年级、性别、民族、是否独生子女、家庭所在地、父母文化程度、自评家庭经济状况、体质量指数(body mass index,BMI)等。

1.2.2健康素养评定 采用《中国青少年互动性健康素养问卷》(Chinese adolescent interactive health literacy questionnaire，CAIHLQ)评价健康素养水平，该问卷具有良好的信效度[7]。问卷包括6个维度，包括体力活动(6条目)、人际关系(5条目)、压力管理(6条目)、精神成长(4条目)、健康意识(5条目)、营养(5条目)，共31个条目，每个条目采用1～5级评分进行评价最近6个月的情况(1分=没做也没想做；2分=没做但想做；3分=做过但没有规律；4分=经常做；5分=一直这样做)，根据各条目的得分计算总得分和各维度得分，分数越高表示健康素养水平越高。本次研究中Cronbach α系数为0.914，各组分的Cronbach α系数为0.702～0.839。

1.2.3血清炎症因子水平测定 于早晨取研究对象的空腹静脉血3 ml，室温静置30 min后以3 000 r/min的速度离心10 min，吸取血清，-20 ℃保存24 h后转移至-80 ℃保存以备检测。采用化学发光法进行测量TNF-α、IL-6的水平，检测仪器为西门子DPC IMMULITE 1000化学发光免疫分析仪，测定试剂盒为西门子配套试剂。

1.2.4调查方法 根据知情同意及自愿原则，利用课间休息20 min在质控员的指导下完成问卷，质控员回收、审核问卷，剔除前后有明显逻辑错误或漏填率5 %以上的问卷。

1.3 统计学处理采用EpiData 3.0软件进行数据录入，SPSS 23.0进行统计分析。通过Cronbach α系数验证量表内部一致性信度，采用秩和检验比较血清TNF-α、IL-6水平在各人口统计学变量分组中的差异，Spearman秩相关检验分析健康素养总得分及各维度得分与TNF-α、IL-6水平的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中学生健康素养、血清TNF-α、IL-6水平本研究调查对象共911例，平均年龄为13.92～16.83(15.41±1.73)岁，其中男生479例(52.6%)，女生432例(47.4%)。调查对象总体健康素养得分为(106.34±19.06)分，TNF-α总体水平为5.63(4.84, 6.64)ng/L，782份样本的IL-6水平低于检测下限值(2.00 ng/L)，129份样本的IL-6总体水平为3.05(2.43, 3.98)ng/L。

初中生TNF-α水平高于高中生[5.87(5.11, 6.92) ng/Lvs5.54(4.74, 6.54) ng/L]，男生TNF-α水平高于女生[6.01(5.20, 6.93) ng/Lvs5.29(4.55, 6.21) ng/L]，肥胖组高于超重、正常和消瘦组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。IL-6的水平在各组之间均差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 健康素养与不同性别、年级个体TNF-α、IL-6水平的关联女生健康素养得分与TNF-α水平呈负相关(rs女生=-0.133，P<0.05)，按性别、年级进行分层，结果显示初中女生、高中女生的健康素养得分与TNF-α水平均呈负相关(rs初中女生=-0.201；rs高中女生=-0.121，均P<0.05)。总体初中生、初中女生健康素养与IL-6呈负相关(rs初中生=-0.343；rs初中女生=-0.708，均P<0.05)，见表2。

2.3 健康素养各维度得分与不同性别、年级个体TNF-α、IL-6水平的关系总体的健康意识维度与TNF-α水平呈负相关(rs总体=-0.073，P<0.05)，高中男生TNF-α水平与体力活动维度得分呈负相关(rs高中男生=-0.113，P<0.05)，男生TNF-α水平与压力管理维度得分呈正相关，女生、初中女生TNF-α水平与压力管理维度得分呈负相关(rs男生=0.092，rs女生=-0.132，rs初中女生=-0.213，均P<0.05)，女生、初中生、初中女生TNF-α水平与健康意识维度得分呈负相关(rs女生=-0.097，rs初中生=-0.114，rs初中女生=-0.213，均P<0.05)，初中女生TNF-α水平与营养维度得分呈负相关(rs初中女生=-0.206，P<0.05)。女生的IL-6水平与营养维度的得分呈负相关(rs女生=-0.292，P<0.05)，初中女生的IL-6水平与健康意识维度得分呈负相关(rs初中女生=-0.730，P<0.05)。

3 讨论

血清炎症因子浓度升高反映炎症的发生，在本研究中，高中生TNF-α水平低于初中生，可能是青春期性激素的变化减弱了炎症发展的进程[8]。目前关于血清炎症因子在性别中的差异仍不确定，有研究表明，女性体内的脂肪较多，炎症水平表达会增高[9]，而本研究显示，男生血清中TNF-α水平高于女生，可能因为青春期女生雌激素和黄体酮水平增多，可以减缓炎症的发生发展[10]。与闻钰 等[11]研究结果一致，在超重和肥胖者血清中的TNF-α水平高于正常者，由于在超重、肥胖者体内脂肪细胞代谢紊乱，免疫反应异常激活，导致了促炎症因子水平的升高。血清IL-6的水平在各人口统计学变量中的差异均无统计学意义，有待进一步进行验证。

表1 TNF-α、IL-6与基本人口学特征情况

表2 健康素养与不同性别、年级个体TNF-α、IL-6的关联

表3 不同维度健康素养与不同性别、年级个体TNF-α、IL-6水平的关联

本研究首次探讨了健康素养与慢性低度炎症水平之间的关联，发现在正常的中学生中，初中女生健康素养得分与血清中TNF-α、IL-6水平呈负相关，而以往研究中关于健康素养与血清炎症因子之间的直接关联证据尚不充足。当个体健康素养水平低，特别是行为素养水平低时，如不良饮食行为、压力等，体内会产生过量氧自由基，而引起整个机体的炎症反应[12-13]。同时，出现心理情绪症状者常暴露于长期持久的慢性应激，导致糖皮质激素形成抵抗引起细胞因子分泌失调，皮质醇与免疫功能之间的负反馈调节减弱或消失，从而导致机体形成低度持久的全身性低水平炎症状态[14]。

本研究结果显示，总体健康素养和TNF-α、IL-6水平的关联虽差异无统计学意义，但呈现出负相关，健康素养各维度得分与血清TNF-α、IL-6水平在不同年级类别和性别中有关联且差异有统计学意义。分维度结果显示，体力活动能抑制炎性因子的表达，从而减缓炎症的发生发展，这与以往研究结果一致[15]。心理压力较大会导致免疫功能失调，增加血清中的促炎因子水平升高[12]。此外，较高的健康意识会促进其采取更有益于健康的行为，因此体内的炎症水平较低。营养素养越低越可能多食高脂、高糖食物，会诱导炎症反应，增加血清中炎症因子水平的表达[13]。在男生中的相关结果差异多无统计学意义，因此健康素养与男生的血清炎症因子水平有待进一步研究。

为验证研究假设，本研究尝试性探讨了中学生健康素养与血清炎症因子(TNF-α、IL-6)水平之间的关联，对深入了解低健康素养带来的不良健康效应提供了循证依据，具有现实意义。但本研究仍存在不足之处，首先，采用横断面调查，仅得出健康素养与初中女生血清中TNF-α、IL-6水平呈负相关，但不能证实因果关联，且数据来源于一所中学的学生，影响了本次结果的解释和结论的外延，以后需要更大样本的纵向队列研究；其次，本研究只探讨了健康素养与两种血清炎症因子(TNF-α、IL-6)的关联，今后还需更多的研究深入探讨健康素养与多种炎症因子之间的关联；最后，本研究测量IL-6水平方法的灵敏度不够高，部分IL-6水平较低的数值不能测出，以后的研究应尽可能选取灵敏度更高的检测方法。