浅谈乳腺外科临床教学实践与体会

马小开 王雪 彭德峰 陈春春 玉龙 甄卫东 黄建康（ 蚌埠医学院第一附属医院甲乳外一科 安徽 蚌埠 33000）

（2 中国科学技术大学附属第一医院风湿免疫科 安徽 合肥 230000）

近年来，由于社会的发展、环境变化、自身的免疫及遗传等因素的影响，女性乳腺癌的发病率逐年增高[1]。作为一家教学医院的乳腺外科医生，一方面承担乳腺疾病的临床诊治，另一方面承担医学生的临床教学工作，作者就近年来在乳腺外科临床教学中的实践与体会做一总结。

1.树立正确的医学价值观，坚守职业操守

“健康所系，性命相托”，仅仅八字誓言就给予了医学生高度的信任与殷切的期望。乳腺外科临床医生不仅要掌握系统的理论知识，还要应用精湛的外科操作技术，切切实实解决患者的健康问题。乳腺外科有其特殊性，一方面乳房是女性的私密器官，另一方面涉及美学要求，这就要求在临床诊治过程中注意保护患者的隐私，保守秘密，尊重患者的选择，坚守职业操守，还要深化医学美学思想，将乳腺外科中科学性与艺术性完美结合[2]，在涉及切除乳房肿瘤的手术中，应遵守肿瘤的无瘤切除原则下，最大程度兼顾乳房的功能与美观的保留，实现真正意义上的除人类之病痛，助健康之完美。

2.培养良好的外科思维方式

乳腺外科是以外科手术为主要治疗手段的学科，做好一名合格的乳腺外科医生，第一要素要具有良好的外科思维。思维通常是指理想认识的过程，思维的方法主要有归纳、演绎、抽象及分析与综合等[3]，外科思维指的是在外科实践中对疾病的诊断、处理、研究及教学培训的认识过程和方法[4]。

外科思维与疾病的转归有一定的关系，良好缜密的外科思维可能对疾病的诊治起到立竿见影的效果，而因循守旧的外科思维可能会影响疾病的治疗效果，更有甚者会适得其反。

如何培养良好的外科思维？首先要善于思考，如乳腺外科最常见的乳腺纤维腺瘤手术，要考虑肿瘤的定位（术前的彩超或是钼靶定位）、手术方式的选择（旋切手术还是常规开放手术？）、切口的选择（沿肿块所在皮肤表面还是沿乳晕？是放射状还是弧形？）、手术的范围（是完整剥离还是顺带切一部分腺体组织？）、术中应急情况（如无法定位肿瘤需要借助术中超声）、术后皮肤的缝合及引流管的放置等方方面面的问题。其次是善于总结，对自己做过的工作要不断回顾总结，归纳出不足之处，同时向身边的老师请教，老师的言传身教可以避免少走弯路，只有这样不断的思考-总结学习-再思考才能取得更大的进步。

3.转变学习方式

医学生的成长过程是终身的学习过程，只有不断的学习才能使医务工作者的医术精益求精。而随着时代的发展，科技的日益创新，让之前为了查阅一篇文献需要找遍整个图书馆，而现在通过一部智能手机便可以信手拈来。

目前，知识的更新速度突飞猛进，最典型的是人民卫生出版社的《外科学》教材，由2005 年的第五版本已经更新到目前的第九版。因此我们也要紧随时代步伐，改变照搬照抄式的学习模式。如学习国外各类疾病诊治指南时，应持谨慎态度，一方面国外的指南是针对西方的人群，与东方存在人种的区别，同时国外的就医环境及医保政策与国内均存在差异，一些高端的手术方式如达芬奇机器人手术及昂贵的靶向治疗药物，在国内却很难普遍开展及应用。另一方面语言的差异在指南的翻译与解读过程中可能会存在一些误差，因此我们要根据国情，可以借鉴国外的指南，但需要大规模的临床与基础研究及循证医学[5]来制定适合亚洲人群的诊治指南。

4.重视临床实践

随着数字时代的到来，看病的方式也在发生着变化，如远程会诊，互联网医生等极大的方便了广大患者，但医生看病归根结底看的是病人，而不是单纯的疾病，以“疾病为中心”的理念已经不适合时代的发展，“以患者为中心”才更符合现代医学的发展需要，应该从“狭义的临床思维”向“广义的临床思维”转变[6]。

在临床诊治过程中还应善于总结发现问题，并进一步找到解决办法。如上肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后常见的并发症，其发生的具体机制尚未清楚，交给医生所能解决的办法就是寻找与手术有关的原因，因此我们通过显影示踪技术将上肢淋巴回流系统与腋窝回流系统分别显影，发现了两者之间存在交叉情况，在一定程度解释了上肢淋巴水肿发生的原因[7]。

5.做好临床研究与基础研究的合理结合

以患者为对象，以疾病的诊断、治疗、预后为目标的临床研究，对于规范的循证医学体系具有重要意义[8]。

乳腺癌的发生发展是一个多因素、多步骤的连续性过程，其发生机制仍需大量的研究来进一步证实，而作为乳腺外科医生无法进行全面的研究。但我们可以通过发现某一临床问题，如同一病理类型的乳腺癌患者为什么会有不同的预后？进一步通过分子诊断技术发现这些患者存在不同的分子亚型，再进行深一步研究，可以对不同分子亚型的肿瘤细胞转移机制进行深入研究，达到临床研究与基础研究的合理结合。由于临床研究及基础研究需要投入大量的人力物力，一个人的精力和智慧有限，众人拾柴火焰高，因此要组建科研团队，各司其职，发挥每个人的长处，发挥团队合力的作用，发扬创新精神，争取在乳腺恶性肿瘤的治疗中获得突破。

作为现代化的乳腺外科医生，不光要会看病做手术，还要会写文章做科研，不光要驱除患者身体上的疾患还需安慰心理上的创伤，但即使掌握了十八般武艺，我们能做的却很少，就像特鲁多医生的墓志铭：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。总之，未来的路还很长很艰辛，做好一名乳腺外科医生，需要一个长期的学习与积累的过程，冰冻三尺非一日之寒，希望在未来的道路上能培养出更多优秀的乳腺外科医生。