1 例曼陀罗中毒病人的急救护理体会

魏敏 刘永霞

（乐山市市中区人民医院 四川 乐山 614000）

曼陀罗为一野生的草木植物，其花、果、叶全株有毒，主要致毒成分为莨菪碱、阿托品、东莨菪碱等生物碱[1]。在2018年9 月6 日22：30，我院ICU 收住院1 例“食物中毒？”的老年妇女。入院后即采取洗胃、导泻、补液、利尿及对症等综合治疗护理措施，入院次日明确毒物是“清炒曼陀罗花”，即使用了新斯的明解毒治疗[2]。两周后患者治愈出院。现将治疗护理体会报告如下。

1.病史资料

在2018 年9 月6 日22：30，ICU 收住院1 例“食物中毒？”的老年妇女。其中女患者在入院前2 小时被老伴发现昏倒在地上，呼之不应，伴恶心、呕吐胃内容物数次。入院时体温36℃，脉搏104 次/分，呼吸30 次/分，血压127/64mmHg。查体：意识呈昏睡状，呼之无反应，压眶反射存在，双瞳等大等圆，直径3mm，光反射迟钝。双肺呼吸音粗，听诊双肺能闻及湿啰音。胸部CT 提示：双肺散在斑片实变影。头部CT 提示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。生化检查：肝、肾及电解质基本正常。入院诊断：“食物中毒”、吸入性肺炎。立即予以：洗胃、补液、利尿、导泻，复方甘草酸苷80mmg 静滴护肝、环磷酰酐葡胺120mmg 静滴护心等治疗，次日晨患者谵妄、狂躁不安，仍然吐词不清，双肺有湿啰音，体温38℃。一起进食的老伴晚饭后出现口干、随之声音嘶哑，不能交流。入院治疗后次日病情好转，便告知医生发病当晚老夫妇俩进食了“清炒曼陀罗花”。医嘱即使用新斯的明解毒，加用头孢米诺抗感染。3 天后女患者意识清楚，吐词清晰，仍感头昏、头痛，咳嗽、胸痛及上腹部胀痛不适，复查胸部CT：双肺多叶多段感染性病变，转入消化科继续治疗。9 月19 日（住院13 天）患者治愈出院。

2.急救与护理

2.1 洗胃的护理

一般食物中毒后6 小时内洗胃最有效。患者入院后立即予以洗胃[3]。

2.1.1 洗胃液的选择：在毒物未明确之前，选用37℃～41℃温水。避免水温过热引起病人胃黏膜下血管扩张，加速毒物的吸收；过凉刺激肠蠕动将毒物推向远端肠腔。

2.1.2 洗胃液量：一般为2×104ml ～5×104ml，反复多次至洗出液无色无味。洗胃时注意出入量的平衡，警惕大量低渗液体造成水中毒和脑水肿。

2.1.3 胃管的选择：选择弹性好、透明的硅胶胃管，18 ～20号。胃管前段7～9cm处开4个直径约0.2～0.3cm左右的小孔。使胃管充分接触胃壁，便于观察洗胃液的性质和量，并防止堵塞，缩短洗胃时间。

2.1.4 胃管置入长度：传统保留胃管的长度是45cm ～55cm，即发际到剑突距离，从解剖角度讲，胃管尖端仅能达到贲门部，最多到达胃体部，侧孔不能全部进入胃内。为使洗胃管的进水端全部淹没在水中，将保留胃管置入长度在55cm ～70cm，避免洗胃时大量空气吸入胃内引起胃穿孔。

2.1.5 局部麻醉：置管前使用2%盐酸利多卡因或2%丁卡因对咽喉部进行滴咽或喷雾，可减少置管带来的不适。

2.1.6 洗胃应两个护士配合：一个帮助患者摆体位，一个负责洗胃操作。采取头低左侧卧位，使头、颈、躯干在一条直线上，其目的是胃大弯于左侧，水流方向与胃的走向一致，可充分稀释毒物又可防止误吸。另外头低脚高位，能使毒物集中于胃的最底部，利于毒物的吸出，还能起到体位引流的作用。

2.1.7 洗胃时观察注意：洗胃可引起急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、误吸及反射性心跳骤停等并发症。洗胃前给予心电监护，注意观察患者面色、呼吸、生命体征，注意有无腹痛腹胀以及洗出液的性质、颜色、气味及量，评估出入量是否平衡[4-6]。

2.2 病情观察

曼陀罗主要致毒成分为莨菪碱、阿托品、东莨菪碱等生物碱，为M 受体拮抗剂。中毒后对中枢系统为先兴奋而后转为抑制，表现为迷蒙和兴奋混合现象。给予了每小时监测患者的神志、瞳孔、对光反射、心率、呼吸、血压、尿量；使用CAM-ICU 评估量表，评估患者意识，判定有无谵妄；观察皮肤、口腔黏膜干燥情况，有无血尿和消化道症状。患者中毒后反复出现呕吐，并有意识障碍，发生了吸入性肺炎。应注意观察体温的变化，皮肤、黏膜缺氧的状况及吸氧后血氧饱和度变化[7]。

2.3 用药观察和护理

2.3.1 甘露醇导泻的观察和护理 该患者洗胃后使用20%的甘露醇250ml 胃管注入导泻。甘露醇是高渗电解质溶液，口服不易吸收，可促进肠腔内毒物的排泄。在导泻时大量的体液进入肠腔，导致循环血容量锐减，引起血压和中心静脉压降低，电解质紊乱，需要严密观察患者病情变化，监测血压和中心静脉压。注意观察患者的大便量和颜色，腹泻后及时给予清洁肛周皮肤，在护理记录单上记录患者大便的性质、量、次数。要遵医嘱补充液体和电解质液；甘露醇在肠道内经细菌分解可产生高浓度的氯和甲烷，可出现腹胀[8]。出现腹胀者可胃肠减压和肛门排气。

2.3.2 新斯的明作用和不良反应观察 新斯的明使用后15min 起效，作用约持续2h ～4h。过量可致全身乏力进一步加重、呼吸困难、大汗、口腔分泌物增多、恶心、呕吐、腹痛、肌肉颤动等胆碱能危像症状[9]，在使用中护士应观察有无以上药物不良反应。

2.3.3 镇静药物的观察 患者狂躁时静脉推注安定10mg，效果不佳即加用丙泊芬镇静，这类镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用。病情观察时使用RASS 镇静评分表评估镇静水平，根据评估分值调整镇静药物的剂量。镇静评分在+1至～2分之间，镇静水平维持较好[10]。

2.4 肺部感染的护理

2.4.1 维持呼吸道通畅 洗胃过程中取侧左卧位，及时清除口腔内、鼻咽部异物如曼陀罗菜叶及其他食物残渣等，镇静后为防止病人舌后坠，给予口咽通气管。

2.4.2 促进排痰 每日给予机械辅助排痰机拍背，指导患者有效咳嗽，深呼吸和缩唇呼吸锻炼。用沐舒坦雾化吸入Bid 祛痰。

2.4.3 吸氧治疗 氧流量控制在2 ～3L/min，氧浓度维持在30%～50%。吸氧后观察患者的面色、黏膜的颜色、呼吸的频率和深度[11]。

2.5 预防跌倒／坠床和意外拔管护理

根据《预防跌倒／坠床危险因素Morse 评估量表》对本例病人进行评估，6/9 ～18/9 评分为9 ～5 分之间，即高危。采取挂警示牌、正确使用床栏。在烦躁、谵妄期间，用“网球拍手套”约束，遵医嘱使用镇静药物，专人守护，防止了跌倒／坠床和意外拔管发生。

2.6 基础护理

2.6.1 体位护理 为避免再误吸，促进痰液咳出，缓解呼吸困难，给予患者抬高床头30 度。患者昏睡和镇静期间给予Q2H翻身，翻身后在双膝和背部垫软枕，减少骨突部位的压迫，增加患者的舒适度。

2.6.2 皮肤护理 解便后用清水及时清洁肛周皮肤，肛周皮肤出现浸渍、疼痛时涂抹“烧伤湿润膏”[12]。护理记录单上及时记录大便的性质、量、次数及肛周皮肤情况。患者安置尿管，清醒后鼓励患者多饮水，早晚会阴冲洗，观察尿量和颜色，预防尿路感染发生[13]。

2.6.3 口腔护理 曼陀罗中毒其生物碱的主要毒性与阿托品相似，有抑制腺体分泌的作用。该患者出现口腔黏膜干燥，选用2%的碳酸氢钠Tid 口腔护理，使口腔PH 值达到或接近中性，有益于维持口腔生态系统的平衡[14]。

2.7 心理护理

2.7.1 创造一个良好的环境 在病人清醒后护士应仔细介绍病室环境、主观医生和护士；夜间采用柔和的灯光，减少仪器发出的声响，轻声说话；尽量集中治疗护理操作；注意室内的温度湿度，减少环境对病人的不良刺激。

2.7.2 加强与患者及家属的沟通 患者发病突然，且病情重。家属早期担心有生命危险，病情稳定后又怕引起后遗症。表现出恐惧、焦虑的情绪。

2.7.3 帮助病人建立安全感 患者意识清醒后，要耐心向病人讲解疾病有关知识，并介绍同类疾病成功实例，使病人树立信心和安全感[15]。

3.健康教育

3.1 避免误食

近年食野菜已成为一种“时尚”，临床收治曼陀罗中毒的患者大多是“误食”。应做好食物中毒预防的科普宣传，告诉群众不要轻易食用采摘和购买的不熟悉的野菜、野果，一定要在充分了解该野生植物、保证其安全性的前提下食用。切勿轻易尝试，以免造成严重后果。

3.2 规范用药

曼陀罗是国家统管的含有毒性中药，其叶、花和种子均可入药，用作麻醉剂、镇痛剂和瞳孔放大剂，可用于治疗哮喘、咳嗽、跌打损伤等症。近年来，有报道：服用自制抗风湿抗腰腿疼痛的曼陀罗药酒中毒病例不断增多[16]。因此，要在医生指导下规范使用药用曼陀罗，保证其合适的贮藏条件、熟悉其药理作用、功能主治、用法用量及注意事项等，此外还要遵守《医疗用毒性药品管理办法》的有关规定。

3.3 及时救治

曼陀罗中毒虽然极少见，但其中毒可危及生命，不容小觑，一旦发生中毒征象应立即催吐，迅速到就近的医院进行抢救。

4.小结

曼陀罗又名狗核桃、大喇叭花、野蓖麻等，地域不同称谓不一。为野生的一年生草木植物，种类多达20 余种。全株有毒，主要致毒成分为莨菪碱、阿托品、东莨菪碱等生物碱[17]。大部分人对此类植物毒性缺乏认识，当误食其根、茎、叶、花、果食时，都会导致急性曼陀罗中毒。中毒后发病急骤，病情凶险。常易误诊为脑卒中、躁狂症、一氧化碳中毒及其他疾病导致的中枢神经系统病变[18]。治疗早期给予及早洗胃、导泻、补液、利尿加快毒物代谢，并对症治疗。同时详细的病史收集，及早明确病因，使用新斯的明解毒。护理方面采用正确的方法洗胃、导泻，严密的观察病情、观察药物的不良反应、合理的镇静、协助有效引流痰液、做好基础护理，对患者的疾病康复发挥着重要作用。