规范化超声诊断和规范化报告在甲状腺结节分层管理中的价值*

管玲，王卫丽，陆云，张丽，杜润家，段颖，马亚兵，王丽云

730050 兰州，甘肃省肿瘤医院 功能科

近年来，随着彩色多普勒超声技术的发展、高频探头的应用、群体健康意识的提高、甲状腺超声检查被列为健康人群常规体检项目，甲状腺结节越来越多地被检出，给本来健康的人群带来恐慌和压力，增加了医院的就诊压力。

过去10年甲状腺癌发病率的上升幅度居所有癌症发病率之首[1-2]，其在甲状腺结节中的发生率为5%～10%[3]。甲状腺良恶性结节的治疗方法和预后不同，因此良恶性结节鉴别诊断显得尤为重要。应用高频探头进行甲状腺彩色多普勒超声检查是目前首选的影像学诊断方法，但良恶性结节的超声特征重叠较多、断面扫查没有统一规范，且超声影像术语不够标准，致使诊断质量参差不齐，同一病例常会出现不同超声医生给出不同诊断结果的现象，直接影响到临床医生对疾病的处理方式。1992年美国放射学会制定了乳腺影像学报告及数据系统[4],使乳腺影像-临床有了统一规范诊断。近年来，各国学者不断努力，竭力为甲状腺超声规范化诊断提出统一标准。国外学者Tessler等[5]、Gao等[6]、美国甲状腺协会[7]及国内众多学者[8-10]提出了甲状腺影像学报告及数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)。本研究通过应用韩国学者Kwak等[9]提出的甲状腺超声报告及数据系统，回顾性分析了11 053例患者共13 333个结节的规范化超声诊断和规范化报告结果，评价其在甲状腺良恶结节鉴别诊断中的价值及在诊疗中的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年1月1日至2018年12月31日因颈部包块或院外体检发现甲状腺结节来我院就诊、临床疑似甲状腺疾病的门诊及住院患者11 053例，共13 333个结节，其中男性4 033例共4 488个结节，年龄9～90岁，平均年龄(52.0±0.3)岁，中位年龄52岁；女性7 020例，共8 845个结节，年龄4～84岁，平均年龄(49.4±0.1)岁，中位年龄50岁；结节直径(3.00～54.00)mm，平均(12.00±9.80)mm。

1.2 方法

本研究采用仪器为GE 公司LOGe9、GE公司 LOG9、GE公司 V730、意大利百胜公司MayTWICE 及飞利浦公司EPAQ7超声诊断仪，高频探头型号为5～13 MHz、6～12 MHz。设备调试至甲状腺条件，患者去枕、颈部伸直、头后仰位，首先自颏下至胸骨上窝延续实时横切扫查，再分别左、右叶纵切扫查，观察甲状腺形态、位置、大小，回声是否均匀、有无结节。无结节者行彩色多普勒检查，观察甲状腺组织血流信号并进行评判。有结节者仔细扫查并详细描述结节的位置、形态、大小(纵横径比)、内部回声、有无钙化及是否为微钙化、边界、与被膜的关系、结节周边及内部有无血流信号及血流性状。

1.3 甲状腺TI-RADS分级

Kwak TI-RADS分类标准：I类：正常或弥漫甲状腺，无结节；II类：良性结节：包括囊性、海绵样病变，恶性率为0%；III类：可能良性结节，不包含一项恶性征象；IV类：可能恶性结节，恶性率5%～85%，可再分为IVa类，有1条恶性征象；具有2条恶性征象为IVb类；IVc类，具有3～4条恶性征象；V类，恶性可能性大：恶性征象>3条，恶性率>85%；甲状腺TIRADS分级评判I～III类为良性，IV～V类为恶性可能。Kwak TI-RADS分类标准的5项恶性超声征象为：1)实性；2)低/极低回声；3)细小分叶或不规则边缘；4)微钙化；5)纵横比≥1[10]。

1.4 颈部淋巴结分区

根据1991年美国头颈外科基金学院颈部淋巴结分组方法及2002年美国癌症联合委员会[11]的六区法对颈部淋巴结进行分区。详细描述淋巴结的位置、大小、形态、内部回声(皮髓质界限是否清晰)、结构存在与否、淋巴结血流信号、是否为门型血流等进行分区和判断。甲状腺源性淋巴结超声检查异常包括淋巴结内部液化、钙化、淋巴结圆形皮质明显增厚或消失、淋巴门结构偏移等。

1.5 规范化甲状腺超声报告

每位患者均进行临床触诊、常规甲状腺及颈部淋巴结的彩色多普勒超声检查并应用甲状腺TIRADS分类系统进行规范化诊断及报告，颈部淋巴结分区按临床分区报告。所有病例均经两位或两位以上主治医师联合诊断，疑难病例需经主任医师会诊后出具报告。报告内容：1)超声描述及TI-RADS分类；2)颈部淋巴结按临床六区分区及淋巴结超声检查有无异常。

1.6 统计方法

计数资料采用构成比和率进行描述，不同TIRADS分级恶性率差异的比较采用趋势卡方检验，检验水准为0.05。以病理结果作为金标准，以TIRADS分级中IVa、IVb、IVc和V级分别作为诊断界值计算灵敏度和特异度，绘制ROC曲线。

2 结 果

2.1 按TI-RADS分类系统报告

11 053例患者共13 333个结节，无结节者954例，单发结节者1 336例，多发结节者8 733例。多发结节者依据各结节的声像图特征逐个分类，按最高级别分流患者。其中TI-RADS I类(图1)954例(男性245例，女性709例),占8.63%；TI-RADS II类(图2)2 045例，共2 316个结节(男性698例，女性1 347例),占18.50%；TI-RADS III类(图3)5 223例，共6 676个结节(男性2 047例，女性3 176例),占47.25%；TI-RADS IV类2 385例，共3 895个结节,占21.58%：其中TI-RADS IVa类(图4)1298例，共2 114个结节(男性509例，女性789例),占11.75%；TI-RADS IVb类(图5)1 087例，共1 781个结节(男性336例，女性751例),占9.83%；TI-RADS IVc类结节(图6)(恶性可能：恶性率75%～85%)256例，共256个结节，占2.32%(男104例，女152例)；TI-RADS V类结节(图7)(恶性可能：恶性率>85%)190例共190个结节，占1.72%(男性81例，女性109例)；其中273例伴有颈部淋巴结结构消失。

2.2 参照TI-RADS分类结果分层管理

参照2015年美国放射学会指南及中国指南[1,9-10]对患者进行分层管理：954例(8.63%)TI-RADS I类甲状腺正常或弥漫性病变患者结合血清甲状腺功能全套水平进行内分泌治疗或随诊；2 045例(18.50% )TI-RADS II类结节的患者进入临床随访(每年一次)；5 223例TI-RADS III类(47.25%)的患者根据结节大小进行分层，结节最大直径小于20 mm的3 343例患者进入临床随访(2年内半年一次，2年后每年一次)，结节大于20 mm的1 880例患者结合临床症状根据患者意愿择期手术；2 385例(21.58%)TI-RADS IV类患者进行临床干预：1 298例TI-RADS IVa 类中405例(31.20%)结节直径小于5 mm，位于甲状腺实质内部与前后被膜距离大于2 mm的患者进入临床随访(3月一次超声随访)；301例(23.18%)经超声造影检查后降级为III类进行随访(3月一次超声随访)；205例(15.79%)因到其他医院就诊而失访；387例(29.82%)进行超声引导下细针穿刺活检，按细胞病理学Bethesda分级诊断决定手术或随访。1 087例TI-RADS Ⅳb类患者中238例(21.90%)结节直径小于5 mm者进入随访(3月一次超声随访)；351例(32.23%)行超声引导下细针穿刺活检后依据细胞病理学Bethesda分级诊断决策治疗方案，498例(45.81%)直径大于10 mm的患者直接进行手术。256例(2.32%)TIRADS IVc类及190例(1.72%)TI-RADS V类患者直接住院进行手术。

2.3 术后病理随访统计

共632例甲状腺结节超声分类TI-RADS≥IV类且有手术指征的患者于我院行外科手术治疗并取得病理结果(表1)。结果显示，随着TI-RADS分级增加，恶性率呈上升趋势，差异有统计学意义(χ2=326.24,P<0.05)，可以认为随着TI-RADS分级增加，恶性率呈上升趋势。绘制ROC曲线显示(图8)，ROC曲线下面积为0.918，证明对于TI-RADS≥IV类甲状腺结节，该分层管理诊断方法具有一定价值。

表1 632例TI-RADS≥Ⅳ类甲状腺结节的良恶性比较

3 讨 论

目前国内外具有代表性的甲状腺结节超声分类及管理指南较多，这些指南对甲状腺结节的分类方法略有不同，对甲状腺良性结节的分类较一致，对疑似恶性结节的恶性风险程度细分略有不同，对患者管理的建议稍有差别。本研究通过反复学习各指南，经过与临床医生的反复沟通、交流实践，最终优先采用Kwak教授提出的TI-RADS系统进行甲状腺结节的分类诊断，参考美国甲状腺协会指南[11]及中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[12]对患有甲状腺结节的患者按TI-RADS分类系统进行规范化超声诊断、出具规范化超声报告，明显减少了患者的恐慌[13-14]；临床医生也能通过规范化超声报告分层管理、合理分流患者，做到有的放矢，节约了医疗资源，明显提高了诊治效能[15]。

本研究中依据甲状腺超声TI-RADS分类，超声造影与TI-RADS联合应用，以及结节大小对所有患者进行分层管理，合理分流。共计7 286例患者(TI-RADS<Ⅳ类)受益于临床分层管理设定的合理随访时限，避免了恐慌和手术，占65.92%。

针对TI-RADS Ⅳa类及TI-RADS Ⅳb类患者则进入超声引导下细针穿刺活检队列，严格按照细胞病理学[16]结果选择手术或随访，占6.67%。另外，TI-RADS Ⅲ类结节(最大直径>20 mm)的患者结合临床症状根据患者意愿择期手术，占17.00%。部分TI-RADS Ⅳb类，所有TI-RADS IVc类和TI-RADS Ⅴ类结节共计944例患者直接进入手术环节，占8.54%。超声作为诊断甲状腺结节的重要方法，为临床医生及患者提供可靠的分层管理依据。随着国内甲状腺癌发病率的增加，其检出率也明显增加；然而，占大多数比率的甲状腺乳头状癌，特别是<1cm微小乳头状癌被称之为惰性肿瘤，生长缓慢，通过临床观察可长期带瘤生存。因此，该分层管理方法的应用，尤其在甲状腺筛查中的优势更加突出。

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》(2016版)[10]将TI-RADS分级系统进行了进一步完善，指南将超声显示甲状腺正常及弥漫性病变又做了进一步分类：甲状腺正常为TI-RADS I类，弥漫性改变为TI-RADS 0类，建议结合甲状腺功能血清学检查；将具有细胞病理或组织病理确诊的病例归为TI-RADS VI类。甲状腺超声诊断和报告系统的完善和细化[17]，使影像和临床医师在对患者的诊断上达到共识，理解一致，以达到更好的把控和分层管理患者的目的。

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