腺源性肛周脓肿手术治疗进展

许文彬 赵贇 陈晓平

（上海市青浦区中医医院 上海 201700）

肛周脓肿是肛门直肠周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，又称为肛门直肠周围脓肿，约占外科疾病的3%～5%，占肛肠疾病的8%～25%[1]，90%发病多为肛腺感染所致[2]，故又称腺源性肛周脓肿，是常见的肛门直肠疾病之一。从发病年龄看，肛周脓肿主要有两个发病高峰期，即婴幼儿时期和青壮年时期。婴幼儿肛周脓肿主要发生于0 ～3 岁，青壮年时期主要发生于20 ～40 岁，男性发病高于女性，男女发病比例为9：1。目前肛周脓肿多采取手术治疗，病情轻，范围局限的肛周脓肿，手术疗效显著；而病势急，范围广泛、病位高的难治性肛周脓肿，手术方式多样，疗效不一。同时，研究发现，婴幼儿肛周脓肿发病率也逐年升高，虽然手术治疗，预后较好，但因开展手术治疗的医师少，文献报道少，导致多数肛肠科临床医师相关治疗经验不足，常出现误诊误治，延误病情的情况。

鉴于此，现对近5 年来手术治疗各年龄段的肛周脓肿的文献进行综述，评价其优劣，以供临床医师参考，提高疗效。

1.肛周脓肿切开引流术

肛周脓肿切开引流术适用于所有脓液已形成的肛周脓肿的治疗，主要目的是充分引流脓液，同时破坏脓腔内间隔，避免脓液集聚，必要时配合使用抗生素，使肛周感染得到控制，最终保护肛门功能。切口位置主要在脓肿波动感最明显处，同时，根据病感染波及的范围再做切口，保证术后引流通畅，防治脓液潴留。单纯的脓肿切开引流术，主要适用于内口不明确的肛周脓肿，患者身体不适合一次性根治的肛周脓肿等，后期若形成肛瘘，再行肛瘘手术治疗，根治疾病。值得指出的是：高位黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿，若单纯切开引流，因病灶广泛、位置高、易出现引流不畅的情况，需要辅助应用拖线、挂线、置管等方法。

2.肛周脓肿一次性根治术

HAMADANI A 等研究发现：肛周脓肿切开引流后形成肛瘘机率为35%～50%[3]，肛周脓肿术后形成肛瘘，需要再一次行肛瘘手术才能根治，这必然会增加患者痛苦。因此，有些临床医师主张：位置表浅的肛周脓肿，术中探查内口明确，如肛周皮下脓肿，低位括约肌间脓肿、肛管后间隙脓肿等，行肛周脓肿一次性根治术。认为该术式操作简便、易于施行，在减少术后继发感染、降低复发率及保护肛门功能等方面效果明显，同时可以缩短病程，减少患者痛苦，是治疗肛周脓肿的一种疗效可靠的术式[4]。

有报道认为：肛周脓肿一次性根治术虽然可以避免二次手术的痛苦，但在脓肿期，病灶周围组织炎症水肿明显，常常难以判断内口的位置，如果一味追求根治，盲目探查可能造成假道，导致治疗不彻底[5]，甚至可能会形成更严重的肛门功能障碍。

3.拖线引流术

“拖线引流术”是在尽量保留肛周括约肌的前提下，通过管道脱腐来治疗肛瘘的手术方法，早期主要用于复杂性肛瘘的治疗，效果显著，后拓展应用于范围较大的肛周脓肿，同样起到了保护肛周括约肌的目的，同时拖线疗法在治疗乳房部脓肿、体表结核性窦瘘等外科疾病方面，同样效果显著，可以缩小切口，减轻患者术后疼痛，缩短疗程。拖线引流术早期应用材质为0 号慕丝线，后根据疾病特点，术后切口不同时期特点，临床也有应用头皮针管、橡胶管等加工应用，同样可起到引流作用。

4.肛周脓肿切开置管引流术

对于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠窝脓肿等高位肛周脓肿，单纯的切开引流常常到不到充分引流的目的，导致脓液或脓腔坏死组织排出不畅，导致脓肿复发，影响疾病预后。因此，在病灶内置入引流管，冲洗病灶，同时可起到引流作用，效果显著，临床为了保证充分引流，促进愈合，常配合负压引流技术。

5.肛周脓肿切开负压吸引术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）

VSD 全称为真空封闭引流术，属于负压创面治疗技术(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)的一种。近年来，肛周脓肿切开术后，应用VSD 技术治疗的报道越来越多，该疗法具有一定的优势。柏霞等[6]将VSD 技术应用于会阴部浅部创面术后治疗中，该疗法可促进C-ski 基因表达，从而加速切口愈合，值得指出的是，将VSD 技术应用于浅部切口报道不多，临床多在高位肛周脓肿或高位多间隙脓肿术后应用VSD 技术。钟武等[7]研究发现：VSD 技术使可保持创面清洁干燥，促进肉芽组织生长，同时，持续负压吸引有利于脓腔闭合，从而加速创面愈合，达到了提高治愈率，降低肛瘘形成及脓肿复发率低的目的。

6.结论

肛周脓肿因肛周间隙感染性而发病，早期干预预后较好，若脓液形成，单纯应用抗生素治疗，不能快速解决问题，反而常常造成炎症扩散，甚至引发危急重症，因此需要手术治疗[8-10]。对于高位或多间隙脓肿，临床医师应在治疗经验的基础上，应结合肛门直肠超声或肛周核磁共振检查，充分了解病情，制定较为完善的手术方案，术中充分分离脓腔间隔，避免遗漏脓腔，影响切口愈合，脓肿部位广泛，采取拖线引流术，脓腔位置高，采用置管术，高位肛周脓肿内口清楚，采用橡皮筋挂线疗法，术后配合应用VSD 术，促进脓腔分泌物引流，加快切口愈合，术后对于高位或多间隙脓肿，适时地复查肛门直肠超声或肛周核磁共振检查也是非常必要的[11-13]。

对于肛肠科医师来说，手术根治疾病与维护肛门功能是同时需要考虑的，在科技经济快速发展的今天，肛肠科医师应运用科学的思维，应用现代诊疗技术，制定合理的诊疗方案，减少术后并发症的发生，使手术效果最大化，造福患者[14-15]。