智慧医疗背景下慢性非传染性疾病的健康管理探讨

王俊 许凯薇 王志红

当前，医疗信息化的发展浪潮将我国的医疗方式推到了智慧医疗时代。在强大的信息流面前，使我们看到，医疗卫生领域已经在逐步应用大数据和人工智能技术，且智慧医疗正在兴起。目前智慧医疗的技术基础已基本成熟，各式各样的可穿戴医疗设备不断出现，使我们能够及时获取医疗设备反馈的各种监测数据的信息指标，预防和控制疾病的发展。大数据及人工智能的应用，使我们能够全面获知医疗记录，甚至医疗过程中的各个细节，且运用高速逻辑运算能力处理和分析医疗及相应管理中的问题。Rosso等[1]近17个项目合作人自2008年2月以来，在意大利和西班牙严密合作，共同管理和监测慢性阻塞性肺病和慢性肾病等患有慢性病及许多难以常规控制的老年患者。由可穿戴技术和传感器装备并与患者生活方式形成界面交互式的开放性慢性疾病管理平台，可助力医护人员长期了解平台的分析数据和决策及系统检查到的健康关键状况。此外，Sung-Ho Kim等[2]基于情景运动识别和追踪生活日志的动态检测，智能感知并推理分析机体的健康状况和生活方式，从而在发现紧急情况或发病时提供相应的报警和症状水平的紧急情况监控服务，随时随地为用户提供健康相关信息及监测服务。

1 智慧医疗的发展和现况概述

近年来，在国家政策支持以及大数据、云计算、物联网和人工智能等前沿技术的共同驱动下，互联网技术与医疗行业的有机结合给这个行业带来了历史性的变革。智慧医疗源起于2008年11月美国IBM彭明盛提出的智慧地球理念，这一从信息技术维度提出通过物联网技术实现医疗的信息互联、临床的创新、科学的诊断以及公共卫生和预防等[3]。Chan等[4]提出的IHMT智能健康管理技术系统，通过收集个人健康信息和医疗记录并分析数据，提出系统生成或第三方，即医生、营养师、药剂师等的建议，从而促进主要参与者，包括患者、医生、药剂师、家庭成员等对相关数据存储和资源的访问和利用，为个人和团体的健康管理计划提供服务。我国在中共中央、国务院颁布的新一轮医药卫生体制改革方案的指导下，也于2009年拉开了推进医疗信息化建设的序幕，运用“互联网+”应用平台继续深入推进“健康中国2030”战略。北、上、广等地相继建设城市智慧医疗体系，以杭州为例，杭州在智慧医疗建设中率先推行“医信付”服务[5]，解决了人民就诊时诸多费用结算的烦恼。

当前，我国医疗信息产业发展迅速，在智慧医疗广阔前景的吸引下，国内互联网巨头纷纷对医疗行业提前进行产业布局，如阿里巴巴创立阿里健康和“医疗云”服务。据统计[16]，2017年，我国智慧医疗建设投资规模达到375.2亿元，比2016年同比增长11.03%，呈现高速增长态势。同时，基于物联网技术的智慧医疗装备发展也十分迅猛，尤其以各类监测为主的健康管理设备以及手机APP产品较往年有了较大发展。不仅如此，这些衍生品还积累了海量的生活数据，带动了各类大数据的发展，如贵州省正在积极打造的全国大数据云服务平台“云上贵州”。未来几年，我国智慧医疗建设将迎来高峰期，在5G浪潮下，移动数据宽带大大增强，从而为智慧医疗提供了可靠的、低延时的通信保障[7]。

2 智慧医疗中的慢性非传染性疾病的管理

随着我国社会经济水平的不断提升、人口老龄化日益加剧、生活方式的改变以及膳食摄入不科学等，慢性非传染性疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等已经成为我国主要慢性疾病。据统计[8]，过去10年中，我国居民每年因慢性非传染性疾病死亡的人数占因病死亡总人数的86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，而慢性非传染性疾病患者往往对慢性病的危害了解严重不足，最终导致病情越来越重，给家庭和社会带来极大的负担。

虽然慢性病的发病因素相当复杂，但是在很多方面慢性病是可以进行有效预防的。如果对慢性非传染性疾病采取有效的管理，就可以减少患病几率，改善人民健康和提高生命质量。如Deutsch[9]提出的IPS智能伙伴系统体系结构，通过处理传统慢性病护理相关的“病理学”信息，为患者提供最合适的生活方式，明智的进行自我管理。因此，在日常生活中患者需要适应新的生活方式变化，了解自我管理策略和监测治疗手段，与他人接触，并将治疗融入社会环境，克服诸如医疗保健的可及性和护理连续性差等障碍，此外，长期进行适当运动训练，定期体检，就能够有效防止慢性非传染性疾病的发生。有研究者针对我国老年群体提出的基于慢性病管理的体系，其结构主要为数据层、系统层、服务层和应用层，主要涵盖健康咨询、监测预警、病理分析、精准医疗、综合诊疗等[5]。

2.1 传统慢性非传染性疾病管理

传统慢性非传染性疾病的健康管理最早出现于20世纪70～90年代美国慢性疾病发病的高峰期，其国内专家学者分别提出了慢性病管理模型(Chronic care model, CCM)、慢性病自我管理计划模式(Chronic disease self-management program,CDSMP)。在2002年，世界卫生组织(WHO)基于上述的慢性病管理模式进行调整，提出了适合更多中、低收入国家的慢性病创新照护框架(Innovative care for chronic conditions framework, ICCC)。这种模式强调政府给予政策扶持，培养更多的全科医生，以慢性病患者为签约对象开展签约服务，提供基本诊疗服务和健康教育。相较于国外，我国国务院办公厅于2017年2月发布《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》更符合我国国情及实际需要，指标量化具体，实事求是，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医秩序和健全“治疗-康复-长期护理”服务链[6]。尽管传统慢性病管理模式在健康管理中效果显著，但就目前的医疗形势下，传统慢性病管理模式的诸多弊端也已显现，譬如缺乏对慢性病患者进行有规律回访，缺乏全方位专业性的指导和建议等[7]，而基于智慧医疗背景下的慢性病管理可以充分补足这一缺陷和不足。

2.2 智慧医疗下的慢性疾病管理

随着医疗信息化的快速发展，大数据、云计算、物联网及人工智能等技术不断应用于医疗行业，智慧医疗在慢性疾病管理方面的发展无疑有着得天独厚的优势。在智慧医疗背景下，慢性疾病健康管理的信息流将变成自下而上，不仅能减弱医生和患者之间的信息不对称问题，而且丰富了数据的维度和广度[8]。如Zupan[14]在《医学和药理学中的智能数据分析》中提到，智能系统的使用有助于促进和改善医疗保健服务、诊断和治疗领域的决策支持，并可为卫生保健人员提供医院大型数据库临床和管理数据中的隐藏知识，从而改进决策支持、预防、治疗和诊断规划等。

当下，大型公立医院仍是我国居民就医保健的主战场，而在医疗资源供需不平衡的情况下，慢性非传染性疾病的健康管理工作不可能仅仅只依靠大型公立医院的支持，所以更需要其他相关衍生产业机构的参与，智慧医疗就是如此。如陈骞[15]通过智能可穿戴设备集齐前端及健康管理终端长期对慢性病患者进行健康档案管理和定期健康监测服务，可明显改善患者生活体验。Mohammadzadeh等[16]在德黑兰心脏中心通过对慢性心衰患者进行回访监测并采集慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF)患者状态的最低数据集(Minimum data set, MDS)进行建模分析，证明通过智能数据分析可得出最适合的CHF患者随访管理最佳途径，从而提高诊断和治疗的速度和准确性，降低成本。

3 智慧医疗慢性非传染性疾病管理的应用

智慧医疗体系包括智慧医院系统、区域卫生系统，以及家庭健康系统，通过云计算、物联网等技术将医疗设备与IT基础设施进行融合，建立综合统一的信息系统，形成了包括智慧医院信息系统、公共卫生信息系统、远程医疗、家庭护理和区域协同医疗等价值数百亿的医疗卫生信息通信技术(Information Communication Technology，ICT)产业[17]。如李蕊[18]利用智慧医疗终端仪器对糖尿病患者实时监控和数据追踪，从而为患者日常的健康管理提供了帮助，避免了“看病难，花钱多”的问题。

3.1 基于智慧医院下的慢性病管理

智慧医院系统是基于物联网技术的智慧医院医疗系统，其主要包括远程护理系统、网络医疗设备、识别系统、网络设备、移动客户端设备、互联临床信息系统及数据[19]。如李杰[20]认为，通过医院智能化建设，使医疗行业走入人工智能化社会，可提高医疗效率，让患者和医务工作者共同受益。通过建立新型智慧医院慢性疾病健康管理中心，实施从就诊前到就诊后的全流程信息化健康管理，同时与当地社区等基层医疗中心建立社区的慢性病专科管理中心，实现全覆盖的慢性疾病管理网络，远程监测慢性疾病患者的各项指标。例如远程视诊及专家会诊、治疗方案智能决策、智慧处方参考和监测警报等。又如方媛等[21]认为，智慧医院系统将无线射频识别和无线定位技术应用于医务人员、患者、设备的追踪和监测，可有效控制疾病的发展，减少慢性病的发病率。再如Tentori等[22]提出的普适计算医疗方式，利用健康教育建议及获取和跟踪并支持自我监测，为临床医生、患者和其他护理人员提供解决方案，帮助他们简化健康信息的记录、跟踪和监控，支持临床医生的“游牧工作”和物理、数字世界的无缝集成，以及推动新型医疗器械的发展。

3.2 区域卫生下的慢性病管理

区域卫生系统是基于尖端科学和计算机技术的区域卫生信息平台，其主要包括社区管理系统和公共卫生系统。在社区管理系统，通过提供日常基本疾病咨询和治疗以及社区护理服务对慢性病患者进行社区内的管理，进而协调慢性病医疗卫生资源的分配，强化慢性病管理质量，实现区域内的慢性病医疗卫生信息系统管理效应的最大化。如我国学者[23]对北京方庄智能慢性病管理系统数据库中2451名2型糖尿病患者进行评价，结果血糖、血脂及糖化血红蛋白均得到良好控制。在公共卫生系统，可以对区域内慢性病发病情况与治疗效果进行统计和分析，可以进行区域卫生监督和病情控制。如陆阳等[24]利用互联网技术对社区慢性病患者的用药情况进行管理干预，从而提高用药管理和疾病管理效果。廖生武等[25]以社区为单位搭建社区综合服务平台，通过可穿戴设备与社区医疗机构携手建立老年人专属的“医疗保健套餐”。

3.3 家庭健康下的慢性病管理

家庭健康系统的慢性病管理主要是家庭和个人之间的管理，主要包括个性化智能推送和健康服务终端技术。通过患者日常海量的医疗数据和相关病历档案加以云计算进行推算，并推送给慢性疾病患者每日需要关注的健康小知识和健康管理须知，如Huang等[26]提出了基于云计算中西医结合慢性病(高血压)智能控制系统，从而实现慢性病(高血压)防治的新模式，可有效利用有限的医疗资源和实现社会效益的最大化。同时家庭健康管理系统还可提供给慢性疾病患者的可穿戴终端设备，每日主动记录患者的指标并把数据送返管理中心，实现实时动态监护管理，如通过门户网站、客户端APP等开放个人电子健康档案，让居民在家便可随时了解自身健康状况，实现自我健康管理[27]。

综上所述，随着国内慢性病管理服务需求的不断增多，在智慧医疗背景下，可通过物联网、可穿戴医疗技术[28]、人工智能等技术对慢性病患者健康管理产生的海量数据,运用大数据云计算功能，协调和分配医疗卫生资源，实现疾病动态监测、智能健康管理等作用，从而提高智慧医疗在慢性非传染性疾病健康管理的质量。但监测和管理的关键在于健康管理平台的数据处理和指令决策，并且人的机体情况各异，病情也是瞬息万变，管理平台所做出的诊断治疗并不能完全取代现实医护人员，故在平台建设和数据处理方面尚需进一步完善和加强。