粒细胞集落刺激因子治疗反复种植失败临床效果的Meta分析

薄文嘉，张宁，苗秀明，张良

(1.山东中医药大学，济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院 a.病理科， b.妇二科，济南 250355)

随着社会的不断发展，不孕症患者的发病率逐年升高，有报道指出在全球范围内有8%～12%的育龄夫妇患有不孕或不育症[1]。虽然全球不孕症的平均患病率为9%，但在某些地区达到了30%[2]。随着辅助生殖技术的迅速发展，许多不孕症患者得到了诊治，但临床妊娠率仍需进一步提高，其中反复种植失败(repeated implantation failure，RIF)是影响临床妊娠结局的重要原因之一[3]。RIF是指不孕症患者经历多个体外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵泡浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)周期并移植了多个胚胎而未发生胚胎着床或临床妊娠[4]。早在2000年，Würfel[5]就研究了粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)对RIF患者的治疗效果，结果表明使用G-CSF能显著提高妊娠率。此后，专家们对RIF病例进行了大量类似研究，但结论不一致，有研究认为G-CSF可以改善子宫内膜厚度，提高种植率或临床妊娠率，且不增加流产率[6-7]；亦有研究认为，G-CSF对临床结果无明显影响[8]。为进一步探究G-CSF对RIF患者的临床疗效，本研究采用Meta分析方法对G-CSF治疗RIF患者的临床效果进行综合评价，以期为G-CSF的临床应用提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、CBM及万方、中国知网数据库，并通过人工阅读检索参考文献以及应用谷歌学术辅以检索，避免文献漏检。文献检索采用主题词和自由词相结合的方法，中文检索词为(“反复种植失败”或“反复移植失败”或“反复着床失败”)和“粒细胞集落刺激因子”和“随机对照试验”。英文检索词为("recurrent implantation failure" OR "repeated implantation failure") AND ("granulocyte colony-stimulating factor" OR "G-CSF") AND ("randomized controlled trial" OR "RCT")。检索时间从各数据库建库至2020年3月31日。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①研究类型：均为随机对照试验。②研究对象：行IVF-胚胎移植或冷冻胚胎移植的反复着床失败患者，其国籍、种族、病程不限；年龄≤40岁；无影响子宫内膜发育的先天性或系统性疾病。③干预措施：试验组采用G-CSF治疗；对照组未采用G-CSF治疗。④结局指标：包括胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率。

1.2.2排除标准 ①实验动物的基础研究；②重复发表的文献、个案报道、综述、学位论文及评述类论文；③数据不全或不能提供有效数据。

1.3文献筛选与资料提取 由两名评价员独立进行文献筛选和资料提取后核对,有异议之处通过双方讨论或交由第3名研究者判定结果。采用预先制订的资料提取表提取资料，提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括作者姓名、研究题目、发表年限等；②研究对象的基线特征，包括各组的例数及周期数、年龄、移植失败次数等；③干预措施的具体细节；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标及数据。

1.4风险评价 纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 针对随机对照试验的偏倚风险评估工具进行评价，包括随机分配方法、盲法等方面的偏倚风险。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。选用比值比(odds ratio，OR)作为效应尺度指标，采用95%置信区间 (confidence interval，CI)估计总体参数。各研究间的异质性采用I2检验评估。若I2<50%，异质性在可接受范围内，选用固定效应模型合并分析；若I2>50%，则采用随机效应模型分析。采用Funnel plot模型检测发表偏倚，若两边对称则无明显发表偏倚，两边不对称则可能存在发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检索结果 检索获得相关文献365篇，经逐层筛选后，最终纳入10个随机对照试验[5-14]，其中中文文献1篇[14]、英文文献9篇[5-13]，共1 012例RIF患者(试验组511例、对照组501例)。文献筛选流程及结果见图1，入选的文献基本特征见表1。

2.2质量评价 对纳入分析的10篇随机对照试验文献分别从序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、选择性结局报告和其他偏倚来源逐一进行低风险、不确定风险和高风险评价。在序列产生上，6篇文献[6,8,11-14]为低风险，4篇文献[5,7,9-10]存在不确定风险；在分配隐藏上，6篇文献[6-11]为低风险，4篇文献[5,12-14]存在不确定风险；在实施者和参与者的双盲应用上，1篇文献[11]为低风险，2篇文献[6,13]为高风险，其余文献[5,7-10,12，14]为不确定风险；在结局评估的盲法应用上，1篇[6]为高风险,其余为不确定风险[5,7-14]；在不完全结局资料上，1篇文献[5]为低风险，其余9篇[6-14]为不确定风险；在选择性结局报告上，2篇文献[5,9]为低风险，其余8篇[6-8,10-14]为不确定风险；其他偏倚来源中，3篇[5-6,10]为低风险,其余7篇[7-9,11-14]为不确定风险。各研究的质量评价结果见图2、3。

2.3Meta分析结果

2.3.1临床妊娠率 纳入的10个研究[5-14]均统计了临床妊娠率,各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0%，P=0.99)。采用固定效应模型分析显示，试验组的临床妊娠率高于对照组(OR=2.87，95%CI2.15～3.82，P<0.000 01)，见图4。

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的偏倚风险评估

图3 纳入文献的偏倚风险条目评估

2.3.2胚胎种植率 纳入的研究中有6个研究[6-7,11-14]描述了胚胎种植率,各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0%，P=0.98)。采用固定效应模型分析显示，试验组的胚胎种植率高于对照组(OR=2.68，95%CI1.93～3.72，P<0.000 01)。见图5。

2.3.3流产率 纳入的研究中有2个研究[8,11]描述了流产率，各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0%，P=0.79)。采用固定效应模型分析显示，试验组与对照组的流产率差异无统计学意义(OR=1.62，95%CI0.29～9.19，P=0.58)，见图6。

2.4Meta分析亚组分析结果

2.4.1时间亚组 为探究不同时间使用G-CSF对临床妊娠率的影响，本研究以移植日(移植日前使用G-CSF 6篇[6,8,11-14]，移植日或移植后开始使用4篇[5,7,9-10])为界进行了亚组分析，不论是移植日前还是移植日或者移植后使用，各研究间异质性差异无统计学意义(移植日前使用：I2=0%，P=0.95；移植日或移植日后使用：I2=0%，P=0.84)。采用固定效应模型分析显示，试验组的临床妊娠率高于对照组(移植日前使用：OR=2.67，95%CI1.82～3.91，P<0.000 01；移植日或移植日后使用：OR=3.15，95%CI2.04～4.87，P<0.000 01)。见图7。

2.4.2使用方式亚组 为了探究不同G-CSF使用方式对临床妊娠率的影响，本研究进一步针对使用方式(皮下注射6篇[5-7,9-10,13]，宫腔灌注4篇[8,11-12,14])进行了亚组分析。两个亚组的各纳入研究间异质性差异无统计学意义(皮下注射：I2=0%，P=0.90；宫腔灌注：I2=0%，P=0.92)。采用固定效应模型分析显示，试验组的临床妊娠率均显著高于对照组(皮下注射：OR=3.03，95%CI2.10～4.36，P<0.000 01；宫腔灌注：OR=2.62，95%CI1.64～4.18，P<0.000 1)。见图8。

2.5发表偏倚 在总体分析临床妊娠率的研究中纳入了10篇文献[5-14]，其发表偏倚见图9，漏斗图不对称，故存在一定发表偏倚，不排除纳入文献数量少、质量参差不齐的问题。

3 讨 论

胚胎成功植入取决于胚胎的质量、子宫内膜的容受性和胚胎移植技术[15]。G-CSF是由骨髓细胞、

图4 试验组和对照组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

图5 试验组和对照组患者胚胎种植率的Meta分析森林图

图6 试验组和对照组患者流产率的Meta分析森林图

图7 时间亚组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

图8 不同使用方式亚组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

基质细胞、成纤维细胞和巨噬细胞产生的特异性造血细胞因子，其会增加吞噬作用和氧化过程，而氧化吞噬作用是植入胚胎所必需的[16]，且内皮细胞、胎盘细胞、滋养细胞均含有G-CSF受体[17]。另外，G-CSF还可能影响对着床过程至关重要的子宫内膜基因的表达，如子宫内膜血管重构，局部免疫调节和细胞黏附机制[16]。体外胚泡形成和子宫内膜离体模型试验显示，G-CSF具有调节胚胎发育和子宫内膜血管重构的生理作用[18-19]。一项Meta分析显示，将分子结构类似G-CSF的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子添加到IVF培养基中有益于胚胎发育，并提高优胚率[20]。可见，G-CSF在调节子宫内膜容受性与改善胚胎质量方面发挥重要作用。

关于G-CSF的临床效果有许多报道，Aleyasin等[6]的多中心随机对照试验指出，在移植前使用单次剂量皮下注射G-CSF，可以明显提高RIF患者的胚胎种植率和临床妊娠率。Scarpellini和Sbracia[9]对109例RIF患者进行研究，每日使用G-CSF 60 mg治疗，并在妊娠试验阳性后继续接受40 d的治疗，结果显示G-CSF组的临床妊娠率为43.1%，而安慰剂组(0.9% NaCl注射液注射)为21.6%，且没有不良反应的报道。而Kunicki等[21]的研究表明，G-CSF可改善子宫内膜厚度，但不会提高临床妊娠率和活产率。虽然G-CSF在改善RIF临床结局中具有一定作用，但目前研究仍较少，且开展时间较短，尚未形成一套完善的临床治疗标准，包括其使用方式、给药剂量及用药时间均未有统一标准。Zeyneloglu等[22]首次对RIF患者使用G-GSF的方式进行了研究，将111例RIF患者分为3组，A组使用皮下注射，B组宫腔灌注与皮下注射相结合，C组为空白对照。结果显示，与皮下注射与空白对照相比，宫腔灌注联合皮下注射能显著提高RIF患者的临床妊娠率与活产率。 而Xie等[23]认为，只有通过宫腔灌注才能改善辅助生殖技术的妊娠结局。

本研究Meta分析结果显示，与未采用G-CSF治疗相比，采用G-CSF治疗能显著提高胚胎移植后的种植率及临床妊娠率，且不增加流产的发生，说明G-CSF能提高RIF患者的治疗效果。这与Zhang等[24]关于G-CSF对IVF-胚胎移植临床结局影响的Meta分析结果相一致。本研究对使用时间和使用方式的亚组分析显示，移植日或移植日后使用优于移植前使用，皮下注射优于宫腔灌注。本研究的局限性为：①各研究G-CSF使用剂量、使用疗程等存在差异,导致研究对象的临床异质性，可能影响Meta分析结果的可靠性；②本研究开展时间尚短，搜索到的文献数量有限且样本量较小，期待设计严谨、高质量、大样本的相关研究，以更深一步地分析与验证，为临床工作提供更加坚实可靠的证据。

综上所述，与未采用G-CSF治疗相比，采用G-CSF治疗的RIF患者具有更高的临床妊娠率与胚胎种植率，且不会增加流产率，移植日或移植后应用优于移植日前应用，皮下注射优于宫腔灌注。