182 例非重症型新型冠状病毒肺炎患者临床观察及合并心血管疾病的情况分析

单迎光，郜旌宏，李风祥，郭羽西，邱春光

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者之间临床表现及预后差异很大，从无症状到死亡。现有研究显示非重症型占新冠肺炎的大多数，此类患者症状轻，流动性较重症型患者大，且病情隐匿，飞沫和接触为传播途径，极易造成进一步的传播[1-3]。因此，如何做好非重症型新冠肺炎患者的管理是阻止疫情蔓延的重中之重。然而，目前尚缺乏专门针对非重症型新冠肺炎患者的研究。笔者对182 例非重症型新冠肺炎患者进行回顾性分析，观察其临床特点以及病情转归，以期对此类患者临床特点和预后有整体了解，用以指导临床决策和评估预后。

1 资料与方法

研究对象：随机抽取2020 年2 月5 日至2020年3 月7 日在武汉市江汉方舱医院收治的确诊新冠肺炎患者182 例，所有患者入院前均经咽试纸检查阳性。入选标准：（1）年龄18～65 岁；（2）根据中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[4]对患者的临床分型，入选轻型和普通型患者，具体分型如下：（1） 轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型：符合下列任何一条：出现气促,呼吸频率（RR）＞30 次/min；静息状态下，指氧饱和度＜93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（4）危重型：符合以下情况之一：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需收入重症监护室（ICU）进行治疗。本研究入选182 例患者占江汉方舱医院总患者（1 848）例数的9.8%，年龄（49.1±11.3）岁，男性96 例（52.7%）。

研究方法：通过电话或询问患者本人，收集患者一般资料，包括性别、年龄、既往基础疾病、接触史、首发症状、诊疗经过及出院后情况，随访日期截止到2020 年3 月17 日。结合电子病历系统收集患者临床用药、血常规、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、核酸及胸部CT 检查结果。所有患者根据临床转归分为两组：方舱治愈出院组（n=142）和转定点医院组（n=40），对两组患者临床资料进行统计描述和对比分析。

统计学分析:采用SPSS 20.0 软件对研究数据进行统计描述与分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数（%）表示，根据数据特点，组间比较采用卡方检验、连续性修正的卡方检验或Fisher’s 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料比较（表1）：与方舱治愈出院组比较，转定点医院组患者年龄偏大，差异有统计学意义（P=0.01）；在合并症方面，转定点医院组患者无合并症患者比例较低，合并高血压、冠心病的比例较高，两组差异均有统计学意义（P均＜0.05）。其余各项指标两组间差异无统计学意义。

两组患者临床表现比较（表2）：所有入选患者中，无症状患者8例（4.4%），均来自方舱治愈出院组。患者发病症状中，排名前四位的分别是发热157 例（86.3%）、乏力84 例（46.2%）、咳嗽68 例（37.4%）和胸闷39 例（21.4%），其中咳嗽患者大多数[46 例（67.6%）]无痰。两组患者临床表现对比分析，除了方舱治愈出院组腹泻比例较多（17.6% vs.5.0%），差异有统计学意义外（P=0.048），其它临床表现两组间差异均无统计学意义。

表1 两组患者一般临床资料比较[例（%）]

表2 两组患者临床表现比较[例（%）]

实验室检查及影像学变化（表3）：两组患者血常规、hs-CRP 及胸部影像学检查差异均无统计学意义（P均＞0.05）。典型患者不同时间段CT 变化示例见图1。

表3 实验室检查及首次胸部CT 检查特点

图1 2 例患者不同时间段CT 对比

治疗和转归：所有患者给予标准化治疗，均给予口服药物：奥司他韦或阿比多尔抗病毒，配合连花清瘟及中药汤剂，根据症状由临床医师选择是否应用抗生素，其中抗病毒连续用药时间不超过10 d。出院标准必须同时满足以下三条：（1）体温恢复正常至少3 d；（2）呼吸道症状完全缓解，肺部影像学炎症明显吸收；（3）连续两次（至少间隔1 d）呼吸道病原体检测阴性。

两组患者临床转归对比（表4）：两组患者发病到就诊时间、发病到首次胸部CT 时间、发病到确诊时间及发病到住院时间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。转定点医院组住院时间较方舱出院组明显延长[（29.6±6.0）d vs.（16.3±5.8）d，P＜0.001]，差异有统计学意义。方舱治愈出院组从发病到出院平均时间（30.0±8.7）d，转定点医院组患者从发病到转院平均时间（31.4±9.5）d。本研究对出院患者随访，有71 例（方舱治愈出院组70 例，转定点医院组1 例）出院2 周复查核酸，其中有1 例（1/71，1.4%）复阳。该复阳患者为34 岁男性，既往无基础病，首发症状为发热、乏力、腹泻及头晕，CT 检查显示双侧磨玻璃影，发病到治愈出院时间27 d，方舱治愈出院后于隔离点继续隔离观察，无再次接触史。但该患者在出院第16 天复查转阴，随后又连续查三次核酸（最后一次是出院后第28 d）均阴性。

表4 两组患者临床转归对比（d,）

表4 两组患者临床转归对比（d,）

注：*转院定点医院组15 例患者已出院，未出院患者总住院天数=随访日期-方舱住院日期。-：无

本研究中转定点医院继续治疗的患者，最常见的原因是核酸持续阳性（17 例，42.5%）。其它转出原因为胸闷（9 例，22.5%）、CT 吸收＜50%（4 例，10.0%）、高热不退（3 例，7.5%）、腹泻（2 例，5.0%）、头晕（2 例，5.0%）、肝病（1 例，2.5%）、高血压（1 例，2.5%）和咳嗽（1 例，2.5%）。

3 讨论

早期相关研究显示,新冠肺炎预后不良，病死率4.7%～11%不等[2,5]。考虑前期住院人群主要为重症及老年患者，可能是死亡率高的原因。新冠肺炎患者中非重症患者占大多数。本研究仅入选18～65岁非重症型患者，在方舱医院仅给予口服药物治疗，结果显示多数患者（78.0%）治愈出院，且所有182例患者零死亡。本研究结果提示对于年轻的非重症型新冠肺炎患者，集中隔离治疗是安全且有效的。

既往研究显示新冠肺炎合并心血管疾病患者的危重症比例及死亡率增高，是预后差的相关危险因素[5]。本研究中新冠肺炎患者合并心血管疾病比例为25.2%，低于既往其它研究，这可能跟入选患者为年轻且非重症型有关[2,5]。本研究显示，高龄、合并冠心病及高血压的非重症型新冠肺炎患者治疗效果差，需转定点医院继续治疗，与方舱治愈出院组相比差异有统计学意义（P均＜0.05）。而糖尿病、消化系统疾病以及脑血管疾病等其他病史两组之间差异无统计学意义。因此，非重症型新冠肺炎患者的心血管疾病病史对预后的判断有一定的临床价值。研究发现，血管紧张素转换酶2（ACE2）在心肌细胞高表达，通过激活Mas 受体使血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）失活，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）发挥负性调节作用[6]。而新冠肺炎通过病毒表面棘突蛋白与细胞表面ACE2 结合来感染宿主，导致被感染细胞表面ACE2 表达下降甚至缺失[7]，进而导致RASS 活性增强使心血管疾病加重。这可能是合并心血管疾病的新冠肺炎患者预后不良的原因之一，提示应遵照相关专家共识加强此类患者的管理，以改善预后[8]。

本研究显示，非重症型新冠肺炎患者起病临床症状中发热及乏力所占比例最高，分别占86.3%（157/182）和46.2%（84/182），而发热患者中有58.0%（91/152）的患者体温≥38.5℃，咳嗽患者多以干咳为主，这些症状与之前报道相比比例略偏低，考虑与本研究入选人群特点有关[5,9]。所有患者腹泻发生的比例是14.8%，明显高于先前文献报道的2%～3%[2,9]，且方舱治愈出院组患者腹泻比例较转定点医院组明显偏高，这是否提示以腹泻为首发表现的患者预后较好，有待进一步的研究验证。本研究中有8 例（4.4%）患者无临床症状，且该8 例患者全部来自方舱治愈出院组，提示无症状患者预后良好，而无症状患者是否会成为传染源，有待进一步的研究来证实。

前期研究显示，淋巴细胞减少是新冠肺炎患者特征之一，中性粒细胞淋巴细胞比值＞3.13 提示预后不良[5,10]。本研究中患者中性粒细胞及淋巴细胞中位数均在正常范围，且hs-CRP 也未见升高，考虑入选患者症状偏轻有关，提示本研究中患者全身炎症反应较轻，而全身炎症风暴是影响预后的重要因素，这可能是本研究入选患者预后良好的原因之一。本研究中患者胸部CT 多表现为双侧发病，且大部分患者具有典型的磨玻璃影，属于新冠肺炎患者的典型特征。需要指出的是，有3 例患者CT 检查未见明显异常，提示早期CT 无异常的疑似患者可能需要择期复查CT 进一步明确诊断。

治愈患者出院后复阳率是大家普遍关心的问题。Lan 等[11]随访了4 例治愈出院的新冠肺炎患者，出院5～13 d 复查核酸均阳性，此后3～5 d 复查，结果也均为阳性。其后，各省市陆续出现复阳患者，广东省治愈出院患者复阳率更是高达14%[12]。本研究发现随访患者中仅有1 例复阳，仅占比1.4%。考虑可能跟方舱医院患者住院时间长，有足够的恢复时间，且患者病情较轻有关。就现有资料统计，Lan等报道的4 例患者中男性2 例，年龄在30～36 岁之间，3 例患者发病时出现发热、咳嗽，1 例患者无症状，CT均有“磨玻璃影”，从发病到治愈时间12～32 d，复阳后无明显不适。综合分析，本研究中复阳患者与Lan 等报道的患者临床特点十分相似，是否此类年轻患者更易复阳，需要进一步的研究证实。复阳原因和机理研究尚不明确，推测可能与前期检测假阴性、患者所处的病程周期以及间歇排毒有关。而关于复阳患者是否会再次发病及是否有传染性的问题目前研究尚少，还需要更大样本量的患者进行长期的随访研究。

综上所述，成人非重症型新冠肺炎患者大多数预后良好，治愈出院后复阳患者鲜见。应重视高龄以及合并高血压、冠心病的患者，可能加重病情延长住院时间。本研究存在一定局限性，首先，本研究为单中心观察性研究，收集的相关检查指标以及总病例数有限，难以用多因素回归分析准确评估各因素与预后的相关性；其次，随访时间短，缺乏对疾病远期预后的评估，期待未来更多的研究加以完善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突