甲状旁腺全切联合减量的自体移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症效果观察

陈元元，梁斌，董小锋，姚思扬，刘天奇

广西壮族自治区人民医院，南宁530021

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是尿毒症接受维持性血液透析患者的常见并发症[1]。SHPT在早中期给予药物干预，可以控制骨痛、皮肤瘙痒等症状；但随着疾病进展，大多数患者逐渐出现耐药现象，最终需要外科手术治疗[2]。手术切除增生的甲状旁腺可快速降低血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平，缓解临床症状，显著提高患者的生活质量，降低心血管并发症及疾病相关病死率，延长生存时间[3，4]。因此，对于内科治疗无效的患者推荐行甲状旁腺切除术治疗[5,6]。甲状旁腺切除术主要包括甲状旁腺次全切除术(SPTX)、甲状旁腺全切术(TPTX)及甲状旁腺全切联合自体移植术(TPTX+AT)。TPTX+AT具有术后顽固性低钙血症发生率低、复发后再次手术难度小等优点，因此成为治疗SHPT应用最为广泛的手术方式，但其术后总复发率仍较高，且主要与移植物增生有关[7～9]。如何在降低术后复发率、减少并发症的同时保留足够的甲状旁腺功能、维持潜在的肾移植可能，是近年来SHPT相关研究的热点。本研究旨在探讨减少TPTX+AT术中移植组织量对手术效果及术后复发率的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2019年3月在广西壮族自治区人民医院行TPTX+AT治疗的SHPT患者进入研究。患者均为初次行甲状旁腺手术治疗，均符合SHPT的手术指征，即终末期肾病患者、血iPTH水平高于800 pg/mL，经内科治疗无效，术前影像学检查至少可发现一枚明显增大的甲状旁腺，且无其他重要脏器严重疾病，可以耐受外科手术。共105例SHPT患者纳入研究，按照术中自体移植甲状旁腺组织数目分为减量组60例和常规组45例。减量组中，男28例、女32例，年龄24～64(43.8±10.6)岁；常规组中，男21例、女24例，年龄29～67(47.9±9.1)岁。两组性别、年龄、透析时间及术前血PTH、Ca2+、P3+差异无统计学意义。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

表1 两组透析时间及术前血iPTH、Ca2+、P3+水平比较

1.2 手术方法 两组患者术前完善常规检查，排除心肺等其他重要脏器疾病。采用彩超、甲状旁腺核素扫描定位甲状旁腺，术前1 d查血iPTH、抽血后行无肝素血液透析治疗1次。全麻成功后，胸骨切迹上两横指处做弧形切口，切开各层充分暴露甲状腺，于双侧甲状腺侧后方探查甲状旁腺，将所有找到的甲状旁腺完整切除，不常规切除胸腺。标记各个甲状旁腺，分别取部分腺体送冰冻病理，其余腺体置于0～4 ℃的盐水中备用。最后1枚甲状旁腺切除后10 min抽取外周静脉血检测iPTH，若下降至术前30%则停止手术探查，否则需继续探查。选取外观最接近正常且病理证实为弥漫性增生的备用腺体组织，制成1 mm3大小的组织颗粒，减量组取5粒、常规组取10～20粒移植于非造瘘侧前臂肌肉与肌膜之间，种植处肌膜以丝线缝合标记。术后24 h内行无肝素血液透析1次，以后视术前透析频率每2～3 d透析1次。每6 h抽血查电解质。血钙低于1.8 mmol/L时予10%葡萄糖酸钙注射液微泵输入，起始速度1 g/h，据血钙结果调整速度，维持血钙在1.80～2.20 mmol/L；术后3～5 d内逐渐过渡为钙剂、骨化三醇口服。

1.3 血iPTH、Ca2+、P3+检测 分别于术后1 d、1月、3月、6月、12月检测血iPTH水平，于术后1 d检测血Ca2+、P3+。

1.4 手术相关并发症观察 观察两组术后出血、声音嘶哑、顽固性低钙血症等并发症发生情况。

1.5 复发情况观察 记录两组术后1年SHPT复发情况。术后复发是指血iPTH下降至正常高值后再次升高至300 pg/mL，同时伴有相应的临床症状[10]。

2 结果

2.1 手术情况及血iPTH、Ca2+、P3+水平 两组患者均顺利完成手术治疗，无围手术期死亡病例。术后皮肤瘙痒、骨痛、肌无力、不宁腿综合征等症状均于1周内明显缓解，两组各有1例因骨痛、肌无力不能站立患者于2周内恢复自由活动能力。减量组、常规组分别有55例(91.7%)、42例(93.3%)患者发生术后低钙血症，经静脉补钙治疗3～5 d后均能顺利过渡到口服补钙出院。减量组术后1 d及术后1、3、6、12月iPTH水平分别为14.10(6.93，24.60)、9.55(3.73，25.43)、20.45(6.48，47.50)、35.20(16.05，70.00)、40.00(23.65，91.33)pg/mL，术后1 d血Ca2+、P3+水平分别为(1.97±0.26)、(1.33±0.28)mmol/L；常规组术后1 d及术后1、3、6、12月iPTH水平分别为13.50(5.20，29.70)、10.70(4.55，44.85)、25.00(12.05，61.65)、44.00(20.50，81.90)、56.70(36.50，102.75)pg/mL，术后1 d血Ca2+、P3+水平分别为(1.96±0.22)、(1.29±0.43)mmol/L。两组患者术后各时点血iPTH、Ca2+、P3+水平均较术前下降(P均<0.05)；两组术后不同时点血iPTH、Ca2+、P3+水平差异均无统计学意义。

2.2 手术相关并发症情况 两组患者均无顽固性低钙血症发生。两组患者均未发生手术相关的严重并发症。减量组1例术后出现反复伤口肿胀渗血，经二次手术清创、内科止血处理后，渗血停止，顺利出院。两组各有2例出现术后一过性声音嘶哑，未经特殊处理，均自行恢复。

2.3 复发情况 减量组术后1年复发2例(3.3%)，1例为移植物复发、1例为原位复发；移植物复发患者予手术切除前臂移植物后血iPTH降至正常，原位复发患者行内科治疗后症状控制良好。常规组术后1年复发5例(11.1%)，其中4例为移植物复发、1例为原位复发；2例行移植物切除后血iPTH降至正常，3例遵患者意愿行内科治疗。两组复发率差异无统计学意义。

3 讨论

随着血液透析技术的进步，更多的慢性肾病患者得以长期生存，SHPT的发病率也随之增高。有研究显示，我国终末期肾功能衰竭患者合并SHPT的发病率高达80%[11]。SHPT的治疗以内科治疗为主，常见的治疗药物主要有磷结合剂、活性维生素D制剂及其衍生物、钙敏感受体激动剂三大类。SHPT的手术治疗主要有三种手术方式，分别为SPTX、TPTX及TPTX+AT。三种手术方式各有优缺点。SPTX在原位保留增生程度最轻的腺体体积的1/2或1/3，保留了部分甲状旁腺功能，但其复发率及出现持续性SHPT的风险较高，再次手术寻找残留甲状旁腺难度较大，且更易发生手术并发症，目前已较少用于临床[12]。TPTX切除了全部甲状旁腺，其术后远期复发率低，但术后可能发生甲状旁腺功能缺失或减退，引起顽固性低钙血症，增加心血管事件发生风险[13,14]。TPTX+AT切除全部甲状旁腺并移植少量腺体于前臂肌肉或皮下，降低了甲状旁腺功能低下的发生率，同时其术后复发率明显低于SPTX[15,16]，成为临床最常使用的手术方式。

本研究中，两组患者术后各时点血iPTH、Ca2+、P3+均较术前显著降低，临床症状在1周内均明显缓解，无围手术期死亡病例，术后低钙发生率较高，但通过积极的静脉补钙及口服补钙治疗均能有效控制，无顽固性低钙血症发生。这表明TPTX+AT术中减少甲状旁腺移植量治疗SHPT同样安全有效，由于保留了少量有功能的甲状旁腺组织，有助于减少术后因甲状旁腺功能低下导致的顽固性低钙血症的发生[17]。

有文献报道TPTX+AT术后的远期复发率为17.4%～21.4%[7,9]，与TPTX相比其复发率较高[19]。TPTX+AT在切除全部甲状旁腺腺体后选取接近正常或呈弥漫性增生的腺体组织40～60 mg切成1 mm3大小的颗粒，取15～20枚在肌肉内进行种植[8]，或切成(4～5)mm×1 mm的薄片，取4片在皮下种植[10,16]。由于术后肾功能衰竭导致的钙磷代谢紊乱仍然存在，移植的甲状旁腺组织在持续的刺激下可能再次出现增生。移植物增生是TPTX+AT患者术后复发的重要原因之一。日本一项研究显示，2 660例TPTX+AT术后患者中248例因移植物增生导致复发，其10年内累积复发率为17.4%[9]。自体甲状旁腺移植量与复发率之间的关系国内外尚无相关文献报道。本研究中，减量组复发率为3.3%，常规复发率为11.1%，减量组略低于常规组，但差异无统计学意义，这可能与病例数较少及随访时间较短有关。

目前SHPT手术治疗的术式选择尚无定论，各种方法均有优缺点。本研究表明,TPTX+AT术中减少自体甲状旁腺移植量安全、有效，在保留部分甲状旁腺功能的同时有望降低术后复发率，减少顽固性低钙血症的发生。但本研究为单中心研究，随访时间较短，其远期疗效还需进一步观察。