严重药物过敏反应抢救1 例救治体会

聂铨俊

（德庆县人民医院急诊科 广东 肇庆 526600）

严重过敏反应定义，指已致敏机体暴露于过敏原后引起的由IgE 介导急性严重危及全身多系统的I 型超敏反应。其临床特点突然快速出现且危及生命的呼吸、循环系统问题，其中59%为急性呼吸道阻塞，15%为循环衰竭[1]。若不及时处理，可在短时间内死亡。据文献统计资料显示50%严重过敏致死因药物所诱发，其中抗微生物药、中药注射剂、生物制品是发生过敏反应最多的三类药物[2]。其发病时间中位数为注射用药后5min[3]。过敏反应是药物最常见的不良反应，也是药品不良反应的主要致死原因。

本文就2018 年参与救治的严重药物过敏反应1 个病例，对患者现病史既往病史、过敏史、过敏反应出现时间、临床症状及救治等情况进行回顾分析，总结救治经验。

1.病例资料

患者吴某某，70 岁男性，2018 年9 月29 日因“反复胸闷、心悸3 年，再发1d”在我院心内科门诊就诊。该患者既往有心绞痛病史，未规律就诊及按医嘱服药，长期自行处理：服用丹参滴丸10 丸Tid；长期吸烟，每日25 支，无相关药物过敏史及高血压病史，起病前无酗酒及服用其他药物。体查BP138/76mmHg，HR 96 次/min。神清，心、肺、腹部查体均无异常。诊断为“冠心病稳定型心绞痛窦性心律 心功能I 级”，在门诊予输注“丹参酮IIa 磺酸钠注射液（上海第一生化药业有限公司）30mg”5min后出现症状心悸、胸闷加重，进而出现呼吸困难、烦躁、脸色苍白，、口唇及四肢紫绀等症状，随后即出现抽搐及神志不清，当时体查：BP60/32mmHg，HR65 次/min。神志深昏迷，双侧瞳孔等大，孔径约3.5mm，对光反射消失。心音弱，频死样呼吸，双肺无湿性啰音，腹肌软。双侧病理征阴性。

2.方法

立即停止“丹参酮IIa 磺酸钠注射液”输注，同时肌肉注射1:1000 肾上腺素0.3mg，更换输液管道，开放两条静脉通道，置换上0.9%氯化钠溶液1000ml 快速输液扩容。将患者置于头低足高位，紧急建立人工气道，给予呼吸机辅助通气支持治疗。

经上述抢救措施治疗约10min 后患者神志逐步恢复，呼吸转平顺，脸色红润，血压回升90/58mmHg。进一步完善心电图仅提示II、III 导联ST 段下移0.05mV，余导联均未见异常；血常规、心肌酶谱（包括肌酸激酶、肌酸激酶-同工酶、肌钙蛋白）、肝肾功能均未见异常。转院内住院观察48h 无明显不适，生命体征正常，未见过敏症状再发。

3.分析

该病例患者以“胸闷、心悸”等心血管症状就诊，诊断心绞痛，在静滴中药注射剂“丹参酮IIa 磺酸钠注射液”数分钟后出现与原发心血管疾病相同症状加重，现场按照药物引起的严重过敏反应果断就地及时抢救，第一时间使用肾上腺素治疗，患者神志迅速得到恢复，血压升高，胸闷、心悸等症状得到缓解，抢救治疗有效从侧面验证了患者所发生的正是严重过敏反应。如果当时按照原发心血管疾病进行抢救治疗，患者的病情可能延误，其后果是致命的，由于该患者本身合并心绞痛，肾上腺素在使用前需权衡利弊，当患者已出现致命性的过敏性休克，肾上腺素已无绝对禁忌症。

4.讨论

严重药物过敏反应是一种急性、危及生命的临床综合征。及早识别过敏反应早期出现的症状，可避免严重过敏反应甚至过敏性休克的发生。临床上常见引起严重过敏反应的药物是抗生素注射剂，其次是中药注射剂[4]。临床上药物引起的过敏反应比较常见，而严重过敏反应往往首发症状不明显，容易忽视，而有些患者在严重过敏反应发生后常常在皮肤症状未出现前就已经出现呼吸、心血管系统受累，出现呼吸、循环衰竭。中药为药物诱发过敏性休克的主要因素。临床上药物过敏发生的早期症状往往不典型，如喉痒、皮肤瘙痒、声嘶、喉中喘鸣音等症状，应注意提高警惕，尤其出现原发疾病不能解释及与正在使用的药物药理作用无关的症状。一旦考虑发生药物过敏，立即评估患者的呼吸、循环功能及环境安全情况，若出现严重过敏甚至休克，应就地及时及早抢救，以免延误病情。因造成患者死亡的多为呼吸、心血管受累，所以关键是迅速缓解呼吸的阻塞及循环衰竭。2015 年欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》建议肌注肾上腺素作为严重过敏反应的一线治疗。目前许多基层医师对严重过敏反应认识不足，仍有部分医师使用糖皮质激素作为严重过敏反应的首选治疗药物，仅少数严重过敏反应的治疗使用肾上腺素作为一线用药[5]。肾上腺素作为肾上腺素能受体激动剂，作用于外周阻力血管平滑肌上的ɑ1受体，引起小动脉收缩，使外周阻力升高，主动脉舒张压及冠脉灌注压升高，提升血压，保持冠状动脉灌注充盈，减轻荨麻疹及血管性水肿，尤其是致命性的喉头水肿；作用于β1 受体，增加心肌收缩力，增加心率，改善休克时外周血循环；作用于β2 受体，使支气管平滑肌舒张，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒以及炎症介质的释放，减弱IgE 介导过敏反应的严重程度。因此，一旦发生严重过敏反应，第一时间在大腿外侧使用1:1000 肾上腺素肌注急救，儿童剂量6 月～6 岁（＜30kg）0.15mg/次，6 ～12 岁（＞30kg）0.3mgmg/次，＞12 岁0.5mg/次，若使用后无缓解，5 ～10min 可重复使用一次[6]；14 岁以上及成人剂量：0.01mg/kg·次，单次最大剂量不超过0.5mg[7]。其次，去除引起过敏反应的诱发因素；若循环功能出现障碍，建立静脉通路给予晶体液快速进行液体复苏；若出现呼吸困难，肌注肾上腺素后可继续予吸入短效β2 受体激动剂以缓解支气管痉挛。抗组胺药对皮肤黏膜症状有效。而糖皮质激素已经退居三线治疗，对严重过敏的双相反应或有哮喘的患者有效。

临床上发生严重过敏反应后病情往往进展迅速，极易与其他合并心血管及呼吸系统等疾病的症状相混淆，从而导致延误诊治。有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肺源性心脏病患者常常以心肺疾病的原发症状为临床表现，首发症状常常为胸闷、气促、呼吸困难，当心肺疾患等原发疾病症状加重时，就极易与严重过敏反应相混淆。我们临床工作中除了要详细了解患者既往病史及过敏史，合理用药，尽量减少静脉用药，尤其中药针剂，密切随访患者用药过程中及用药后出现的不适症状，注意与其他呼吸系统及心血管系统疾病症状相鉴别。若考虑发生严重过敏，及时诊断，及早使用肾上腺素治疗，患者的预后是良好的，保障医疗质量安全。详细询问患者既往病史，尤其既往循环系统及呼吸系统相关病史及就诊前其他用药史及相关药物过敏史。在既往药物过敏史中，特别注意就诊前是否使用β受体阻滞剂，如已经使用该类药物的患者发生严重过敏反应，使用肾上腺素抢救无效。其次，对于合并有心脑血管疾病及内分泌疾病的病人，如冠心病、高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、心肌病等患者，肾上腺素可能诱发心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中等情况，故在严重过敏不良反应中应用肾上腺素时需权衡利弊，但由于严重过敏反应的延迟识别及治疗所致的后果是致命的，因此肾上腺素的使用亦无绝对禁忌症。由于严重过敏反应的发生有不可预测性，故尤其在静脉用药过程中，临床医生应当提高警惕，熟悉严重过敏过敏反应的识别及抢救流程，避免因药物引起严重过敏反应而致死亡的发生。