额叶脑挫裂伤治疗策略及效果分析

顾伏平 郑杰 周帅 丁凌龙 张宏斌

（中国人民解放军63600 部队医院 甘肃 酒泉 732750）

额叶脑挫裂伤占脑外伤的15%，占脑挫裂伤的47%[1]，额叶为脑部功能相对“哑区”，早期意识改变可相对较轻，临床表现常不典型，有的无症状及阳性体征，治疗过程中可突发中央型脑疝导致病情加重、甚至死亡，手术时机不易捕捉[2]，易发生医疗纠纷、应引起临床医生高度重视，我科2015 年1 月—2019年12 月收治31 例额叶脑挫裂伤，总结报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般治疗

本组中男26 例，女5 例，年龄8 ～78 岁，平均年龄35.2 岁。致伤原因：交通事故伤14 例，高处坠落伤8 例，跌倒摔伤5 例，重物砸伤4例。受力部位：枕部23例，额颞部8例。伤后就诊时间：1h ～2h 内就诊18 例，3h ～5h 内就诊9 例，6h 以上就诊4 例。

1.2 临床表现

结合伤情及首次GCS 评分，轻型：17 例（GCS 13 ～15 分），中型：8 例（GCS 9 ～12 分），重型：6 例（GCS 3 ～8 分）。意识情况：清醒15 例，嗜睡10 例，昏迷6 例。瞳孔改变：无变化21 例，单瞳孔散大6 例，双瞳孔散大4 例。

1.3 CT 改变

均行头颅CT 检查及动态复查，初次CT 提示单侧或双侧额叶点片高密度影或混杂低密度影，部分侧脑室额角受压，额角间夹角增大，基底池变小或消失，环池、四叠体池不同程度受压、鞍上池变形等，大多中线结构早期多无移位，本组仅4 例有中线结构无移位。初次CT 诊断：额叶内侧面挫裂伤6 例，额极挫裂伤10 例，额底面挫裂伤15 例；单侧挫裂伤12 例，双侧挫裂伤19 例。

1.4 颅内压监测

除入院昏迷者外，均采用MICP-IB 型闪光视觉诱发电位颅内压无创检测分析仪监测颅内压，方便易行、无副损伤，经无创颅内压动态监测后精准颅内压管理，能及时发现颅内压变化，为早期脱水药物应用、尤其是手术干预提供客观依据。

1.5 治疗

一般治疗主要是生命体征监测、观察瞳孔、意识有无变化，应用止血、脱水、降颅压、脑保护、改善脑微循、并发症防治及脏器功能维护，动态CT 复查与无创颅内压监测。结合临床病情及CT、颅内压监测结果，病情恶化时采用冠状、额瓣或额颞骨瓣开颅，清除血肿及失去活性坏死的脑组织，依据脑膨胀程度决定是否保留骨瓣或去骨瓣减压。

2. 结果

按GOS 标准：入院立即完成手术11 例，恢复良好8 例、轻残2 例，重残1 例；病情加重手术8 例，恢复良好3 例，重残2 例，植物状态1 例，死亡2 例。12 例较轻者保守治疗成功，恢复良好。

3. 讨论

额叶脑挫裂伤少部分是额叶直接受力，多由枕部着地对冲伤减速所致，与颅底的特殊解剖有关，受外力时额叶、颞叶底部与前颅窝底凹凸不平的眶面、鸡冠和蝶骨嵴等颅骨内板相撞造成损伤，这种损伤可造成额叶脑皮层、白质挫裂伤，出血并导致脑水肿的发生。损伤后一般意识障碍较轻，可无典型锥体束受损表现，有的只有头痛、头晕、烦躁不安及情感异常等症状，容易被忽视。当局部颅内高压时，不易首先压迫一侧脑干出现小脑幕切迹疝，而是沿脑中轴形成压力梯度，压迫脑中线结构组织，包括丘脑、基底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，并使之移位，造成以上组织损害使之沿脑中轴线向下移位，形成脑中心疝[3]。随着病情进展，可突然出现意识障碍，甚至昏迷、双侧瞳孔散大、或无一侧瞳孔散大而危及生命，并多在伤后5 天至7 天出现，容易发生医疗纠纷，并且与其他颅脑损伤相比额叶脑挫裂伤突发脑疝的机率要高得多[4]，当累及间脑时表现为意识加深、烦躁不安，双瞳孔缩小，对光反应正常或减弱，多数学者认为[5]，中央型脑疝的间脑期是抢救成功的关键，应及时手术治疗。本组患者中有2 例是因为突发抽搐而导致颅内压急剧上升, 最终导致中央型脑疝形成而引起呼吸循环衰竭,最终抢救无效死亡。

入院时有手术指征者应急诊手术，而对于伤后意识轻，挫裂伤广泛伴出血，有可能病情恶化者，应严密观察与监测。动态颅内压及CT 监测十分重要，金胜昔等报道[6]颅内压监测不仅

为患者保守治疗提供安全保障，还可提供最佳手术时机，从而改善患者预后。保守治疗过程中出现颅压增高表现，如意识改变，头痛及呕吐加剧，GCS 评分下降，应随时复查头颅CT。我们的经验是在伤后6h、12h、24h、72h 常规复查头颅CT，但不能仅凭CT 提示血肿量、水肿程度及中线有无移位来判定是否手术，还应结合临床及颅内压监测结果，尤其颅内压呈上升趋势，接近280 ㎜H2O，CT 提示环池不清、脑室变小、额角间夹角大于120°。陈克非等[7]研究认为额角间夹角＞120°，可以作为一个量化开颅手术指征，额叶挫裂伤散在血肿或水肿超过蝶骨嵴连线可作为开颅手术的参考指标。因此应尽早果断及时在未出现严重脑疝前，即中央型脑疝间脑期完成手术。手术方式主要有冠状双额或单额、额颞瓣开颅，清除血肿及失去活坏死脑组织为主。如术前已出现脑疝，术中血肿及失去活脑组织清除后脑组织膨出明显、估计脑挫伤损伤范围较大、脑压仍高，采用去除骨瓣减压；若术中清除血肿及失活脑组织后脑组织肿胀不明显，骨瓣可复位妥善固定。术后给予脑保护、并发症防治及脏器功能维护等综合治疗。