胆碱酯酶浓度降低导致MECT 术后呼吸延迟恢复1 例

舒杭 任仕强

（绵竹市精神病医院精神科 四川 绵竹 618200）

1.病例

患者女，52 岁，汉族，农民，因“缓起情绪低落2 年，加重伴自杀意念1 月”入院。既往体健。家族史无特殊。入院体格检查未见明显异常。入院诊断为：重度抑郁发作，不伴精神病性症状。入院后，所完善检查显示：血常规、大便常规、血生化、心肌酶、感染标志物、腹部彩超、脑电图、头部CT 均正常；电解质血钾3.07mmol/L，尿常规白细胞+++、蛋白质±，心电图示“窦性心动过缓，P58 次/分”。予“舍曲林（最大量100mg/d）、喹硫平（最大量100mg/d）”治疗五天后，患者自杀意念强烈且出现自杀行为一次，因考虑患者病情严重且药物治疗起效较慢故改为MECT 治疗。术前除胆碱酯酶浓度外等其他各项常规检查指标正常。入院第六天禁食6h、禁水2h 后根据患者体重，按照丙泊酚1.0mg/kg、复合琥珀胆碱1.0mg/kg 剂量标准进行静脉全麻后，严格遵照治疗常规进行首次MECT 治疗。操作完毕后立即予控制性正压通气，同时监测心率为130 ～140 次/min，持续约30 秒后降至约90 ～100 次/min，血氧饱和度为98%。10min 后，患者无意识及自主呼吸，四肢肌力0 级，继续予控制性正压通气。30min后，患者情况同前，继续正压通气同时予纳洛酮促醒，监测并维持血氧饱和度在98%。60min 后，患者意识、自主呼吸、肌力仍未恢复。患者严格按照体重剂量标准使用麻醉诱导剂，术前、术中及术后无心率及血压改变，因此我考虑患者呼吸延迟恢复可能与使用肌松剂琥珀胆碱有关。予酶法急查胆碱酯酶为95U/L（参考值4000 ～12000U/L）。80min 后，患者双上肢出现摸索样动作，双下肢肌力3级，患者意识朦胧，时间、地点定向错误，深、浅反射部分恢复。考虑患者意识丧失时间长，予“甘露醇”及“氢化可的松”预防脑水肿。120min 后，意识逐渐恢复，自主呼吸恢复，对问话能点头回答，四肢肌力5 级。150min 后，患者意识完全恢复，定向力好，对治疗经过能部分回忆。患者诉恶心，并呕吐少量胃内容物。次日复查胆碱酯酶为50U/L，患者仍诉“乏力，头晕不适”。追问病史，患者约3 个月前曾使用机磷农药一次，无明显皮肤接触史，使用过程中及之后未感身体明显不适。1 周后再次复查胆碱酯酶为31U/L，患者无躯体不适。经药物治疗约1 个月后，患者病情好转出院，出院时无躯体不适。出院后半月及出院后3 个月再次随访，患者未感躯体不适，未监测胆碱酯酶浓度。

2.讨论

临床经验证实丙泊酚复合氯化琥珀胆碱静脉麻醉后行MECT治疗安全有效[1-3]。正常情况下，使用琥珀胆碱作为肌松剂行MECT 术后，自主呼吸及肌张力完全恢复分别约需要4 ～5min 及6 ～12min[4]，但本例患者术后自主呼吸及四肢肌力恢复时间明显延长至120min。MECT 术前使用抗精神病药物尤其是多种药物联用可导致术后呼吸延迟恢复，但异常多出现于术前长期大剂量抗精神病药物后[5]，而本例仅使用小剂量舍曲林及喹硫平5d；患者术前躯体状况良好，除胆碱酯酶浓度外所完善的其他各项常规检查指标均正常；患者行MECT 治疗前严格按照体重及药物剂量标准使用丙泊酚作为静脉麻醉剂，使用胆碱受体阻滞剂琥珀酰胆碱作为肌松剂，治疗后出现呼吸、肌力恢复异常，同时查胆碱酯酶水平明显降低，但血压一直正常，维持在115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。按不同剂量标准使用丙泊酚及琥珀胆碱诱导麻醉行MECT 术可能导致不同治疗反应[6]，但本例所采用剂量标准为常用量安全有效标准，且丙泊酚如导致呼吸抑制且为一过性，如药物过量则会同时出现血压下降，这与本案不符。因此，我们可认为是胆碱酯酶降低导致了MECT 术后呼吸及肌力的延迟恢复。既往有有机磷农药中毒后行MECT 治疗出现呼吸延迟的相关报道[7-9]，提示胆碱酯酶的活力及琥珀酰胆碱的使用与呼吸恢复延迟相关。分析原因：有机磷农药中毒后形成磷酰化胆碱酯酶，导致胆碱酯酶活性被抑制。琥珀胆碱与神经肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体结合，产生肌膜持续的去极化。当体内胆碱酯酶降低时，肌膜复极化时间延长，从而导致患者肌力恢复时间延长。胆碱酯酶下降常见于：（1）有机磷农药中毒；（2）肝脏疾病，见于慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌等；（3）其他疾病或药物导致，如恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、口服雌激素或避孕药等；（4）食物影响。有研究显示含茶多酚及花青素食物如绿茶、紫薯等也可抑制乙酰胆碱酯酶活性[10-11]。本病案的特殊性在于：（1）患者既往体健，初步所完善检查未发现其他严重躯体疾病，未诉有相关家族史；（2）有机磷农药中毒中毒后胆碱酯酶恢复速度不一，影响因素多样，与农药种类[12]、性别等均相关，但主要影响为中毒严重程度，其与恢复速度呈正相关[13]。但本例农药使用史发生于约3 月前，无明显皮肤接触史，使用过程中及之后未出现明显农药中毒症状且未使用过阿托品等相关药物，这与既往研究显示重度农药中毒后胆碱酯酶平均恢复时间为十余天也不相符；（3）本案例检验方法得当且检验数据准确，患者术后三次检查胆碱酯酶浓度均相当低，低于既往所曾报告所有有关有机磷农药中毒导致胆碱酯酶活性抑制的案列，且持续时间相当长，同时术后随访患者一直无任何明显躯体不适。因此，我们考虑，本例患者胆碱酯酶降低原因较为复杂，目前不明，可能与其农药使用史有关，也可能与其他药物接触史或者其他疾病相关，又或者仅为单纯性胆碱酯酶下降，需要进一步深究病史尤其是肝脏疾病[14]、治疗史及家族史并进行研究。本病案提示：（1）术前应尤为注意对胆碱酯酶浓度的测定，有条件的单位建议作为常规开展假性胆碱酯酶含量测定。应加强对有机磷农药等毒物、药物接触史、家族史及其他躯体疾病病史的收集；（2）当胆碱酯酶低时，应使用短时效非去极化肌松剂维库溴铵代替琥珀胆碱，避免意识、呼吸延迟恢复[15]；（3）发现呼吸恢复延迟，积极对症处理。如呼吸延迟超过4h，可以考虑输入400ml 新鲜血浆；（4）如无有机磷农药等接触史，应行进一步检查以明确胆碱酯酶下降的原因，如是否存在遗传性胆碱酯酶缺乏症等。