老年人心脏病施行非心脏手术如何进行麻醉？

文丨张小明（开江县人民医院）

近年来，心脏病患者接受非心脏手术治疗的人数在不断增多。针对心脏病患者进行心脏手术可根治其心脏病变，从而改善患者病理、生理状况，心脏手术易于维持患者血流动力学的稳定，而对于心脏病合并存在其他并发症状患者在进行心脏手术前往往需行非心脏手术，此类患者原有疾病所导致的病理、生理改变尚未得到有效纠正，非心脏手术的创伤以及术中应激反应易导致患者的心脏病理、生理改变加重，进而影响患者术中的血流动力学稳定状况，更易导致患者发生术中并发症与手术意外。而对于老年心脏病患者，接受非心脏手术治疗相比其他群体更易导致患者受手术创伤影响产生应激反应，从而对患者病情造成不利的影响，从而导致患者发生并发症、术中或术后死亡等不良状况。针对此类患者，进行非心脏手术中麻醉处理往往存在较大风险。临床上需对其麻醉方法、药物等进行合理选择。以下是针对接受非心脏手术治疗的老年心脏病患者术中麻醉处理方法进行分析。

非心脏病手术的风险评估

老年人心脏病施行非心脏手术的风险可依据手术类型区分，其中，较高风险性的手术类型主要包括急诊手术、外周血管手术以及手术耗时较长手术；中等风险性手术为泌尿系统手术、腹腔手术、胸腔手术、颈部手术以及骨折手术等；低风险性手术主要包括白内障手术、简单乳腺手术、表浅手术以及内镜手术等，由于术式耗时短，且术中对患者造成的应激反应相对较小，因此患者术中麻醉风险相对较小。

老年人心脏病施行非心脏手术的风险依据患者疾病性质区分，其中，较高风险性疾病包括冠心病、心力衰竭、心功能不全以及完全型心内膜垫缺损等；中等风险性疾病包括缩窄性心包炎以及心肌供血障碍等；低风险性疾病包括心室间隔缺损、动脉导管未闭、心房间隔缺损以及心脏肿瘤疾病。

非心脏手术治疗的麻醉处理

麻醉方式选择。在进行手术麻醉前，医护人员需明确患者实际病情情况、对手术的耐受性以及患者心脏病的类型，同时在术中由主麻醉医师依据患者情况进行综合考虑，合理选择术中麻醉方式与麻醉药物。

针对于进行下腹部手术的老年心脏病患者，术中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式，麻醉过程采用“分多次、小剂量麻醉”原则。术中要求麻醉效果明确，术中、术后的止痛效果完善且术中氧供充分，以充分维持患者的心血管系统功能稳定性。

针对于进行开胸手术或上腹部手术等的老年心脏病患者，术中麻醉一般采用硬膜外麻醉联合全身麻醉。硬膜外麻醉具有阻滞患者的胸段运动、感觉以及该处自主神经作用，因此，采用硬膜外麻醉可阻断胸段疼痛信号传入，从而防止进行开胸手术或上腹部手术患者术中严重应激反应。由于硬膜外麻醉阻滞了交感神经与副交感神经的相对兴奋，该麻醉方式能导致患者心率下降，并降低心室充盈压、心肌收缩力以及部分的外周阻力，从而减轻患者心肌前后负荷，减少心肌耗氧，发挥改善其心肌供血以及降低心肌耗氧等作用。硬膜外麻醉与全身麻醉的协同应用可有效减少患者术中全身麻醉药物用量、减轻术中麻醉对患者循环功能抑制作用。

麻醉前准备工作。针对老年人心脏病施行非心脏手术的术中麻醉实施前，应当充分做好麻醉前准备工作，麻醉医师结合患者实际病情以及疾病类型选择合适的麻醉治疗方案。在准备手术麻醉相关器械设备与麻醉药物的同时，还需准备齐足够急救药品，麻醉手术中常用急救药物类型包括阿托品、肾上腺素、多巴胺、利多卡因、硝酸甘油以及乌拉地尔等，需充分提高应对患者术中不良情况的效率。

针对于进行下腹部手术的老年心脏病患者，常规进行穿刺置管后，予以注射3-5ml浓度1.5%的利多卡因，持续观察5分钟，若患者无全脊麻征象，可予以5-8ml浓度2%利多卡因与浓度0.5%的丁卡因混合液以维持麻醉效果。针对于进行开胸手术或上腹部手术等的老年心脏病患者的联合麻醉一般依据患者手术部位进行硬膜外穿刺置管予以注射3-5ml浓度1.5%的利多卡因或予以5-8ml浓度2%利多卡因与浓度0.5%的丁卡因混合液，待患者麻醉平面出现后，再进行麻醉诱导插管。麻醉诱导过程的用药需结合患者一般情况、心功能监测情况、HR、BP、SpO2以及ECG等参数指标，选择浓度剂量0.08～0.1mg/kg的咪唑安定、芬太尼、异丙酚或维库溴铵进行麻醉，麻醉维持一般选择间断静脉滴注异丙酚、芬太尼、维库溴铵或予以持续吸入0.5%-1.5%浓度的安氟醚。

手术过程监测。手术过程监测方法可分为有创性监测、无创性监测以及中心静脉压监测。其中，有创性监测主要用于对手术风险性高患者的监测，此类患者受手术操作刺激，导致血压发生较大波动，在术中需通过穿刺桡动脉方式实时监测血压，以随时掌握患者的血流动力变化。无创性监测主要包括血氧饱和度监测、心电监测、无创血压监测以及呼吸监测，此外，针对手术耗时较长患者还应需结合进行体温监测等。中心静脉压监测主要用于对重症心脏病患者的术中监测，此类患者进行非心脏手术过程中，需对患者进行锁骨下静脉、颈内静脉穿刺，从而监测患者右心功能与血容量状况，中心静脉压监测有助于协助此类患者进行药物治疗、抽血检查。此外，手术过程监测方法还包括电解质检查与血气分析等。通过进行有效监测以及及时发现患者术中存在异常情况并能及时进行纠正处理，以保证手术治疗的安全性。

小结

老年人心脏病患者在进行非心脏手术治疗过程的麻醉中，既要防止患者术中发生出血、、低血压低氧血症以及心脏充盈压上升导致心肌氧供减少症状，还应避免并纠正由于手术应激反应、麻醉程度过浅以及镇痛效果不完善导致的心动过速症状，避免患者因血压水平升高而导致出现氧耗量增加等情况。因此，针对此类患者选择合适的麻醉方法以及麻醉药物具有重要意义。一般来说，针对下腹部手术的老年心脏病患者，术中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式；针对于进行开胸手术或上腹部手术等的老年心脏病患者，术中麻醉一般采用硬膜外麻醉联合全身麻醉。针对老年人心脏病患者施行非心脏手术过程的麻醉诱导与麻醉效果维持需依据麻醉药物药效与药代动力学的特点，取长补短，选择麻醉起效较快，且对患者循环功能的影响较小药物。注意在术中的麻醉药物用药剂量与输注速度，以确保有效麻醉的同时保证患者的安全性。