股薄肌瓣转位填塞修补尿道（膀胱）直肠瘘的护理体会

2020-12-02黄必务何庆伟

医药前沿 2020年11期

黄必务何庆伟

（浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科浙江杭州 310030）

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，均为男性，年龄56岁～69岁，平均62.0岁±4.7岁，入院时均表现为尿液自肛门处漏出。2例因外伤骨盆骨折尿道断裂，会阴局部组织条件差，其中1例患者半年前行尿道直肠瘘修补仍有肛门漏尿而再次入院。2例膀胱直肠瘘患者为前列腺癌根治术所致，为高位尿道（膀胱）直肠瘘。病史3～9个月，瘘口大小约0.6～1.5cm，4例患者均行尿道(膀胱)直肠瘘修补术+股薄肌瓣转位填塞修补术。2例患者入院前已行结肠造口术，余2例患者行修补术同时行结肠造口术。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取截石位，取会阴部弧形切口，分离出球膜部尿道体，沿球膜部尿道向会阴深部游离，在输尿管镜下自尿道外口探查尿道（膀胱）直肠瘘口并留置输尿管导管一根穿过瘘口定位。自会阴切口探明瘘口位置后切除瘘口周围疤痕组织，直肠瘘口及尿道（膀胱）瘘口分别予可吸收线连续缝合关闭。取左侧大腿内侧中段及膝关节双切口，离断左大腿股薄肌远端肌腱，自皮下穿出放置予尿道（膀胱）与直肠瘘口之间并缝合固定。各切口严密止血，大腿切口留置负压引流管。会阴切口涂生物蛋白胶并逐层关闭。4例患者手术时间为163min～275min，平均（221.8±39.7）min。

1.3 结果

4例患者中1例发生尿道结石。回访10～48个月，3例患者排尿情况良好，无尿液自肛门处流出，无尿线变细情况；1例患者轻度尿失禁伴尿线略变细。住院13～20天，平均住院日（16.3±2.9）天。

2.护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理对手术患者应热情接待，态度和蔼，尊重患者并保护其隐私。鼓励患者与他人交往。讲解手术成功案例，树立其战胜疾病的信心，以积极的心态配合各项术前准备。

2.1.2 控制感染尿道（膀胱）直肠瘘由于存在粪便污染，均有不同程度的尿路感染。因此术前选择敏感抗生素，控制感染。4例患者中2例术前尿培养中有大肠埃希菌感染，除遵医嘱用药外术前需接触隔离，做好患者及家属的隔离宣教，限制人员探视，注意手卫生。1例患者术前体温维持在37.5℃～38.5℃，经积极抗感染后体温降至正常。2例患者入院时带入膀胱造瘘管，术前5日每日行5%聚维酮碘洗剂冲洗膀胱控制感染。

2.1.3 皮肤准备及肠道准备做好皮瓣供区的皮肤准备，防止皮肤刮伤。术前晚及术日晨行清洁灌肠，结肠造口者亦需要清洁灌肠，充分的肠道准备利于防止复发。

2.2 术后护理

2.2.1 伤口护理术后会阴部伤口常规加压包扎，术后3天需密切观察切口有无渗血、渗液，如有则及时更换伤口敷料。本组4例患者术后每日予红外线灯（40W～60W）照射会阴部及供皮区伤口二次/日，距离伤口30cm～40cm，每次持续15～20分钟，以改善局部微循环，改善局部组织营养，加速代谢，促进血肿吸收，减轻炎症渗出；促进上皮生长、伤口愈合[1]。4例患者术后伤口愈合良好，均于术后10～14天拆线。

2.2.2 引流管护理因手术范围大，导管种类多，术后患者常规留置膀胱造瘘管、硅胶导尿管，耻骨后引流管接负压引流球，大腿切口上下分别放置负压引流球。因此需妥善固定各引流管并做好标记，观察负压引流球引流情况，保证负压并及时倾倒负压引流球的积液、积血。此类手术患者的导尿管均为高危导管，临床护理中根据高危导管要求定时巡视并记录导尿管是否在位、尿液引流情况。

2.2.3 造口护理本组2例患者行修补术同时行结肠造口术，初次接触肠造口时患者及家属抵触心理较严重。因此术后需心理辅导，安慰此类造口为临时造口，待直肠瘘口愈合即可回纳。耐心教导患者及家属造口护理的方法，指导造口护理时注意事项，让患者及家属以积极心态面对肠造口，并鼓励其尽早参与造口护理。造口护理时观察造口黏膜颜色、有无肿胀及周围皮肤情况。更换造口底盘时，用温水棉球将造口周围皮肤清洗干净、擦干，正确粘贴造口底盘。用造口尺测量造口的大小，裁剪底盘，底盘较造口边缘大2～3mm即可，避免裁剪过大，粪水刺激皮肤

2.2.4 供皮区护理局部感觉麻木、脂肪液化、血肿形成是术后供区较为常见的并发症［2-3］。本组4例患者经加强换药、每日红外线照射治疗二次/日，供皮区皮肤愈合良好，术后无血肿、脓肿、坏死、神经损伤、无大腿内侧麻木等情况发生。