超声引导下EnCor乳腺微创手术不同操作方法的临床应用

王 力，肖献秋，芮小平

0 引 言

乳腺良性肿瘤作为现代年轻女性的常见病，正呈现出逐年上升趋势，这其中离不开高脂饮食、大量摄入含有雌激素食物以及精神压力等多方面因素[1]。临床上常见的乳腺良性肿瘤包括乳腺纤维腺瘤、乳腺腺病、乳腺囊肿以及导管内乳头状瘤等。对于此类疾病，临床上一直是通过传统开放手术治疗，但随之带来的切口瘢痕增生、切口感染等并发症也成为困扰大家的难题。随着医学发展，超声引导下乳腺微创旋切术在临床上得到大量的应用，其手术原理是通过对肿块进行超声动态定位，对于乳腺肿块进行反复的负压吸引、旋切直至超声影像显示肿块无残留病灶[2]。除此之外，临床上也有通过EnCor微创旋切技术治疗哺乳期乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎方面的研究，并取得了肯定的疗效[3-4]。在术后并发症方面，乳腺微创旋切技术主要表现为皮肤误切、皮肤破损、肿块残留、术后血肿形成以及术中伤及大血管导致出血进而转为开放手术等[5]。在《超声引导下EnCor乳腺微创旋切手术操作规范》中并无明确指出术中超声探头及旋切刀头的具体操作要领来避免术后并发症。一项关于乳房肿块微创旋切手术大规模回顾性研究中也未对超声探头的具体体表定位方法提出不同的看法，采用了十字定位法，旋切刀头旋转90°(本研究中提及的侧入法)进行手术操作，术后也出现了多种并发症[6]。针对此疑问，本研究结合我们在日常临床工作中的方法经验，总结并分析超声探头的定位方法及旋切刀头的操作方向对相关手术并发症的影响，旨在提供更优的操作规范及有效预防并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年2月至2019年7月期间于解放军联勤保障部队第九○四医院甲乳外科就诊的279例接受EnCor乳腺微创旋切手术患者的临床、影像学、病理学资料。纳入标准：所有患者术前均通过B超或触诊明确存在肿块，且肿块分级均为BI-RADS(超声影像报告及数据系统)3类及以下，既往无相关乳腺肿物手术史，女性患者手术时间在月经期外进行。排除标准：临床资料不全，术后病理为恶性肿瘤及炎性肿块，其他术者操作完成的病例，术后24 h出院，术后因其他疾病转科治疗、术后3个月未经B超复查，术后失访。279例中(乳房肿块女性患者276例、男性乳腺增生患者3例)包括167例触诊阳性者及112例触诊阴性、B超检查阳性的乳房肿块患者。所有患者术前检查均无相关手术禁忌证，均已签署手术知情同意书。按照超声探头定位的不同，将279例患者分为平移法185例和十字定位法94例；按照旋切刀头的操作方位不同，分为侧入法169例和正后入路法110例。

1.2 手术操作方法在术前准备EnCor微创旋切设备1套，高频超声机器1台，探头≥7.5 MHz，同时手术操作者均经过旋切技术系统的学习，并积累了一定的临床经验。在术前对触诊阴性的肿块通过超声定位并予以标记，在消毒完毕后，使用0.75%利多卡因在浅筋膜浅层、乳房后间隙及穿刺针道分别注射。使用超声探头对肿块进行术中定位，平移法是使用超声探头从肿块一侧平行移动至另一侧；十字定位法是指超声探头以肿块为中心分别沿长轴和纵轴进行定位。EnCor旋切刀头采取正后路入法是指将旋切刀头置于目标肿块的正下方，刀槽垂直向上；侧入法操作时是指将刀头置于肿块的一侧，将刀槽对准肿块。然后开启Sample模式进行反复抽吸、旋切，直至超声影像下无残留病灶。同时将手术标本送病理。

1.3 观察指标统计所有患者性别、年龄、术前B超测量肿块大小、手术时间及术后切除组织量(旋切刀数)。在微创旋切系统完成1次抽吸、切割操作，电脑会记录1次，术后根据电脑信息及手术记录统计出所有患者手术中切除刀数操作总数，因每次刀槽大小固定，每次操作切除的组织量固定，因而可通过系统记录的切刀数来类推出每次切除的组织量。统计在术中发生皮肤误切导致的凹陷、破损情况；术中发生出血压迫止血无效导致开放手术情况；术后3个月复查肿块是否有残留；术后24 h局部血肿情况。比较术中超声探头不同定位方法以及旋切刀头不同操作方法的并发症发生情况。

2 结 果

2.1 一般情况及疗效分析279例均成功完成手术。所有患者年龄为16～47岁，平均为(30.79±5.63)岁；对在术前乳腺B超测量乳房肿块大小为0.8～3.8 cm，平均为(2.15±0.81)cm；手术时间为6～29 min，平均为(15.28±2.71)min；手术操作刀数为8～47刀，平均为(26.47±2.71)刀。超声探头不同定位方法以及旋切刀头不同操作方法的相关指标之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术中发生皮肤误切导致凹陷、破损12例；因术中出血压迫止血无效转为开放手术2例；术后3个月复查发现肿块部分残留14例；发生术后的出血形成血肿9例，所有血肿均在1.5个月内吸收消失。术后均无感染发生、无明显的乳房变形及瘢痕形成。术后常规病理示乳腺腺病伴纤维腺瘤262例，脂肪瘤14例，男性乳腺腺体增生3例。

2.2 超声探头不同定位方法分析术后3个月复查，超声探头使用平移法出现4例肿块残留，十字定位法出现10例，平移法肿块残留率低于十字定位法(P<0.05)，其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 旋切刀头不同的操作方法分析旋切刀头使用侧入法出现术中皮肤误切2例，正后入路法有10例，侧入法出现皮肤误切致凹陷、破损发生率明显低于正后路入法(P<0.01)，其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 超声引导下EnCor乳腺微创手术中不同定位和不同操作方法的患者一般情况比较(n=279)

表2 超声引导下EnCor乳腺微创手术并发症情况比较[n(%)，n=279]

3 讨 论

乳房肿块为女性高发疾病，传统手术切除活检是常用的治疗方法。其中，在近乳晕处做隐匿性切口得到了大家的认可和推崇，但仍存在局部血肿、乳晕处感觉异常、皮瓣坏死及感染等并发症[7]。自1995年乳房真空微创穿刺活检技术(简称Mammotome系统)通过美国食品药品监督管理局(FDA)认证通过后，以其住院时间短、切口小、术后并发症较低得到了临床医师的广泛使用[8]。EnCor真空辅助旋切系统是基于Mammotome旋切系统同样原理研制出的新型乳腺微创旋切系统，并对部分功能进行改进，使得手术操作更加方便。对于超声引导下乳房微创旋切术，术后的并发症主要有皮肤的误吸破损、术中出血、术后血肿形成以及乳房肿块的残留等[9]。术后形成的血肿与手术当中及术后的疼痛有关，在局麻中加入肾上腺素可以有效延长局麻药的麻醉时间并减少进针窦道的出血。胡薇等[10]分析认为，当肾上腺素浓度为1∶100 000～1∶80 000时，可有效减少术中及术后出血，并有良好的麻醉效果。当乳房肿块位于内上象限时，因有胸廓内动脉穿支穿过，在操作过程中，极易损伤该血管造成出血且这类出血量往往较大。对于较大肿块，应考虑到肿块包膜残留，注水试验[11]显示对于肿块直径>2.5 cm时，应充分观察残腔的扩张要大于原肿瘤的范围，然后负压吸引后残腔回缩至消失可有效彻底地避免残留问题。对于乳腺浅表部位的肿块，为避免误吸造成的皮肤破损等情况，常规经验做法是在皮下与肿块或腺体之间注射较多量麻药以增加间隙避免损伤。在靠近皮肤的肿物操作时，注射等渗盐水进行隔离后，用手指提拉瘤体表面皮肤可有效防止皮肤的误切[12]。陈旭等[13]研究分析发现在术中超声探头采取“十字交叉”精准定位，引导旋切刀头避开血管及主乳管，合理选择切割方向，保证在360度方向上都能有效切除肿块。有研究证实了在使用超声技术对乳房肿块定位时采用顺时针或逆时针顺序，并且以乳头为中心由外向内辐射扫查时能有效对肿块的位置、大小、形态等有较好的评估[14]。Encor微创旋切技术具有精准切除、疤痕小、愈后恢复快等优点，尤其适用于传统开放手术难以切除的小肿块，虽然其存在着术中出血、皮肤误切、肿块残留以及术后血肿等一系列并发症，有数据表明该手术较传统手术仍然是安全可行的[15]。

根据《超声引导下EnCor乳腺微创旋切手术操作规范》中的说明，超声探头一般采取十字定位法(成角定位)方法，对于旋切刀头的方向并无明确操作，针对以上问题，结合我们在临床上的经验，提出了这一研究设想。经过文献数据检索，我们未发现针对此问题有类似的研究总结，在术中使用超声探头对肿块进行定位时，探头的移动是连续无间断的，能有效覆盖肿块长短径，避免了肿块在超声显影下盲区的存在。而目前临床上最常使用的十字定位操作方法为分别对肿块的长径及短径进行定位，并无一个连续的过程，操作者容易遗漏肿块边缘的盲区，造成肿块的残留，使患者对手术满意度下降。在一项关于超声引导下乳房肿块穿刺术的研究中也涉及到了应在操作过程中保证穿刺活检针保持与超声探头平行来提高肿块穿刺准确率[16]。这也从侧面印证了我们在手术操作过程中应保证探头与肿块长径保持平行进行连续定位来避免盲区的存在。对于术中微创旋切刀头因其原理为负压吸引切割，采取正后入路法对一些浅表的肿块，在操作者对肿块和皮肤间距把握不好的情况下，极易将浅筋膜浅层甚至皮肤吸入凹槽内导致皮肤凹陷甚至破损，而在采取了侧方入路法操作时，其抽吸、切割路径与皮肤保持平行状态，可以有效避免了误吸皮肤的可能性。然而，在今后的临床工作中，我们也要灵活应用2种操作方法，对于较大的肿块，尤其是男性乳腺发育的患者，因超声探头无法完整覆盖肿块长径时，我们可以选择使用十字定位法结合侧入法，可有效防止皮肤被误切。对于乳房深部肿块，距离皮肤较远的小肿块，在操作者经验丰富有把握前提下，平移法结合正后入路法一样可以采取。本研究仅是通过我们的操作经验得出结论，也受到了病例数的限制以及具体的交叉比较分析。今后我们继续收集病例，延长患者随访时间，在此基础上对超声探头不同定位方法及旋切刀头切割操作在手术过程中出血量、住院时间以及患者满意度方面等作进一步研究，提高手术的安全性。