新冠肺炎防控中临床营养质控管理之建议

韩婷 秦环龙 曹伟新 汤庆娅 刘景芳 卓嘉璐 杨宁 李伟 高明波

2019年12 月以来，新冠肺炎疫情席卷全国[1]，严重威胁广大人民群众的生命安全。世界卫生组织(WHO)现已宣布2019新冠肺炎构成国际关注的突发公共卫生事件[2]。我国也已将该病纳入了《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[3]。新型冠状病毒现已鉴定出属包膜β属冠状病毒，与SARS-CoV具有种属相似性[4]，但基因特征明显不同[5]。据研究报道[6]，早发现、早隔离、早诊断、早治疗的协同作用可降低2019新冠肺炎感染率及病死率。因此，上海市临床营养质控中心以抓实疫情防控、阻断疫情传播、避免交叉感染风险为目的，对加强上海市临床营养工作的医患双方安全防护质量管理提出了指导性意见。

1 加强人员管理

1.1 临床营养科工作人员管理

（1）设立临床营养科（室）新冠肺炎感染防控小组，负责总监管和调配疫情期间科室防控工作，加强组织领导[7]。小组至少包含3名以上人员，包括科主任、科室质控专员、核心营养（医）师或及住院患者膳食管理人员，科主任担任组长，即第一负责人。

（2）开设新冠肺炎感染相关知识培训课程，培训内容可根据最新国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及各省、市相关指南更新、调整和再培训[5]。培训形式可采取网上教学模式，包括在线观看相关防护视频，在线答题考核等模式，减少聚集，避免交叉感染。要求科室全员参与，熟练掌握新冠肺炎感染的防控知识、方法与技能，并进行考核。

（3）做好全体人员包括但不限于医生、护士、技师、管理人员、膳食操作人员、膳食配送人员等防护工作，要求全员熟练掌握且严格执行手卫生，勤洗手、多饮水，坚持在工作前、操作后按照6步法严格洗手，注意戴手套不能替代流动水洗手[8]。学会正确选择及佩戴口罩，在上班期间要求全体人员务必（包含膳食操作人员）佩戴符合要求的口罩，口罩弄湿或者弄脏后立即更换[9]。使用后的口罩应妥善收集处理，不得随意丢弃[9]。可根据不同防控岗位的情况，增加个人防护级别，如按规定佩戴护目镜、穿隔离衣或防护衣等；同时严格按照个人防护装备服的穿脱流程进行穿脱；禁止穿着个人防护装备离开工作区，以避免交叉污染[7]。

（4）加强全员的日常体温监测、呼吸道症状及其他相关症状的管理，开展主动健康监测，要求科室所有人员上岗前进行晨检，若发现体温异常或出现呼吸道不适症状，应及时上报并按规定予以干预处理。原则上建议居家隔离或按相关要求进行隔离，不可带病上班。

（5）合理调配人力资源和班次安排，建立备班制度，保证每日足够的各类人员在岗。

（6）科室人员接触武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史的人员或接触过疑似、确诊感染者的，应及时上报，并按要求进行医学隔离观察[7]。

（7）上海市临床营养质量控制中心疫情期督导工作遵循“非必须，不见面”原则，避免发生交叉感染。建议疫情期间采用通讯、远程网络信息等技术，采取不定期营养防控知识督导，进行动态培训和考核，开展自查或视频指导形式，作为本年度营养质控督导评分内容之一。

1.2 住院患者及家属的管理

（1）配合临床加强患者及其家属的防护知识宣教，包括营养宣教。鼓励采用电话、微信、网络等方法，开展营养指导，避免病房聚集性营养宣教，以免造成交叉感染。

（2）配合临床加强住院发热患者管理，开展健康监测，若有发现患者体温异常或呼吸道不适症状，及时上报临床医生、护士，按照规范的诊治流程协助临床筛查，同时立即提供合理的防护用品进行防护等。

（3）配合临床加强针对接触武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史的人员或接触过疑似、确诊感染患者及其家属的筛查，一旦发现，应及时上报临床医生、护士，并配合采取隔离措施。

（4）配合临床加强陪护家属管理。建议在条件允许情况下，对陪护家属提供配餐，减少家属外出频率，以避免增加交叉感染风险。

2 工作场所管理

2.1 门诊管理

（1）医师出诊前应接受关于应对新冠肺炎的针对性培训[10]。

（2）医师出诊时应做好自身防护，穿白大衣，佩戴医用外科口罩和帽子，并严格执行手卫生。

（3）如在门诊遇发热并伴有呼吸道症状的患者，且具有相关流行病学史，及时上报并引导至发热门诊就诊。

（4）限制陪诊人员进入诊室，或视患者病情限定陪诊人数。

2.2 会诊及查房管理

2.2.1 普通病房：所有进入病房的临床营养（医）师根据岗位要求做好自身防护，正确选择及佩戴防护用品，并严格执行手卫生；采取多形式的随访宣教，鼓励采用电话、微信、网络等，减少人员聚集。

2.2.2 隔离病房：在必须进入隔离病房的情况下，应做好体温监测，并根据不同防控岗位的实际情况，增加个人防护级别，如按规定佩戴护目镜、穿隔离衣或防护衣等；严格按照个人防护装备及防护服的穿脱流程，进行穿脱；禁止穿着个人防护装备离开工作区，以避免交叉污染[11]。对于确诊或疑似感染新冠肺炎病例，尽可能通过电话、远程技术等间接方式提供营养治疗和指导。

2.3 肠内营养及婴儿奶配制室管理

（1）严格遵守临床营养质控标准的操作规范，配制环境要求无菌，操作人员必须在二次更衣后进入配制室，操作时穿戴清洁工作帽、医用外科口罩和无菌手套，头发不得外露。

（2）配制环境应每日检查，严格把关各功能分区，做到每日清洁消毒。配制室每日应进行定时的空气消毒，如紫外线辐照等，各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒方法）。

（3）做好肠内营养制剂或婴儿奶的留样工作及配制室的采样工作。

3 食品安全管理

3.1 食品采购及验收

（1）按照《餐饮服务食品安全操作规范》的各项要求，规范食品采购验收过程。

（2）落实采购各环节和索票索证制度，做好采购、验收及台账登记工作。

（3）选择具有合法经营资质并在疫情期间允许经营的供货商采购原材料，严格遵照《中华人民共和国食品安全法》。

（4）杜绝采购、饲养和现场宰杀活禽畜，严禁采购和制售野生动物及其制品。

（5）保证食材新鲜，加强保鲜、冷冻、冷藏环节的处理和使用。

（6）供货商需附上送货人员健康状况或体温记录，并对此负责，以保证验收过程的安全。

（7）根据疫情防控情况，适当做好食物的应急储备[12]。

3.2 烹调加工及采检留样

（1）应当按照《餐饮服务食品安全操作规范》的各项要求，规范食品加工制作过程。

（2）不同类型的食品原料要分开贮存、分开加工，严格执行“四分开”：餐具洗清分开,原料荤蔬清洗池分开,切配用具生熟及荤蔬分开。

（3）食品要煮熟煮透，中心温度应达到75℃以上，防止外熟内生。

（4）凡批量供应的菜肴，须采留样品1份（100～200g），置清洁消毒后且密封的用具内，冷却至室温后存放入冰箱，并保留48小时，同时作好留检的有关记录。留样人员操作前后需执行手卫生，戴一次性手套，规范戴口罩及穿工作服[12]。

4 物流管理

4.1 膳食配送防护管理

（1）配膳人员严格按“三查五对”，即发餐前、中、后查，对科室、姓名、床号、品种、数量，保证遵照医嘱，按时、按量发放患者饮食。

（2）负责分菜及送餐工作的配膳员必须严格执行手卫生并根据不同岗位要求正确选择及佩戴防护用品，如帽子、口罩、手套等。

（3）膳食配送尽可能做到“一车一病区”；分餐过程中保证各项防护用品，如帽子、口罩、手套佩戴规范正确；注意与患者及家属保持安全距离、避免接触隔离患者，可请管床护士帮助维持秩序合理发餐。

（4）对发热门诊及隔离病房患者供餐，可与护理人员协调，在清洁区交接配送。

（5）分餐结束后执行手卫生制度。

（6）返回科室后立即用有效氯浓度≥500 mg/L的消毒剂擦拭餐车内外表面，进行消毒后清洗；同时对分餐过程中使用的工具，如饭铲、夹子、抹布等进行消毒和清洗，最后实施个人手卫生。

4.2 营养制剂发放的防护管理

（1）配置人员将配置好的营养制剂经传递窗传递给配送人员，传递窗在发放前后需严格消毒，用有效氯浓度≥500 mg/L的消毒剂擦拭或紫外线照射30min。

（2）配送人员取营养制剂前需严格执行手卫生制度、戴工作帽及医用外科口罩、穿工作服。

（3）配送人员根据医嘱查对营养制剂名称、规格、剂量、用法与处方内容是否相符。

（4）配送至病区，由病区护士签收后发至患者床头，患者或家属签字领取。

（5）配送人员发放结束后实施手卫生。

（6）返回科室后，外送车（框）使用75% 酒精或500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒后再清洗；最后实施个人手卫生。

5 消毒方法

5.1 物品消毒

患者使用的餐具应专用或酌情使用一次性餐具。一次性餐具应放入医疗废物专用袋内作为医疗废物处理。对于发热门诊及隔离病房患者使用的一次性餐具，应由病区的污染通道收集、密封后送至污物间集中，再转运至医疗垃圾处置中心集中处理。重复使用的餐具使用后及时按照消毒-清洁-消毒/灭菌进行消毒或灭菌处理。一般重复使用的餐具用500 mg/L的含氯消毒液进行清洁消毒，浸泡30 min，再次清洁后进行煮沸消毒（≥15 min）或压力蒸汽灭菌[13]。

5.2 空气消毒

营养科内各操作间应加强通风，采用自然通风或机械通风，也可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒。无人条件下用过氧化氢雾化消毒机或加紫外线消毒，有人存在条件下，用次氯酸雾化消毒机消毒。人员入室前应先打开门窗通风。

5.3 环境及物体表面消毒

每日操作完毕后，操作间台面、地面、餐梯、餐车内外等用（500 ～1000 ）mg/L的含氯消毒液进行喷洒或擦洗消毒，作用时间应不少于30 min。

5.4 手与皮肤消毒

用快速手消毒剂，如异丙醇类、过氧化氢类、75%酒精等，揉搓作用至手干为止。

5.5 抹布及清洁工具消毒

抹布及其他清洁工具应专区专用、专物专用，避免交叉污染。使用后以有效氯含量为500mg/L的含氯消毒液进行浸泡消毒，作用30min后用清水冲洗干净，晾干存放。

5.6 垃圾和医疗废物消毒

厨余垃圾加盖、分类，及时清理。厨余垃圾桶每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭垃圾桶外接触面，消毒2次[14]。

营养科内所有工作人员使用脱卸后的一次性个人防护用品，如帽子、口罩、手套等，以及其他医疗废物和垃圾按医疗废物处理。每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒医疗废物桶外接触面，医疗废物收集后做好交接登记。所有进入隔离病房的一次性个人防护用品及一次性餐具均视为感染性医疗废物，按疑似或确诊患者的医疗废物处置。专人收集并运送，同时做好个人防护。医疗废物桶每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次。处理垃圾和医疗废物应佩戴手套与一次性使用医用口罩，处理完毕后应按六步洗手法洗手。