临床药师参与糖尿病治疗综述

覃东 邹萍

（桂林市人民医院药学部 广西 桂林 541002）

糖尿病是指由遗传因素、内分泌功能紊乱或膳食不平衡等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征[1]，是严重危害人类身心健康的进展性慢性疾病。临床上以高血糖为主要特点。糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等；慢性并发症大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病等，以及微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等[2]。糖尿病是失明、肾衰竭、心脏病发作、卒中和下肢截肢的主要病因。

1.药师在当前2 型糖尿病治疗中的现状

美国糖尿病协会《2007 年糖尿病医疗护理标准》中指出，糖尿病患者应接受综合的内科医疗队伍的医疗护理，这支队伍的成员应包括有糖尿病专业知识和特殊技能的内科医师、护士、营养师、药师和心理健康专家等[3]。目前国内临床药师在糖尿病临床治疗过程中所发挥的作用较轻微，由于我国长期存在的“重医轻药”传统思想、药师临床工作的时间较少、医院领导认为药师工作的经济效益不明显、一些药师的知识积累不够，没有提供高层次药学服务的能力等原因导致只有少数药师参与糖尿病的治疗过程[4]。

2.药学服务的必要性

促进糖尿病患者对相关知识尤其是用药的了解调查结果显示，我国糖尿病患者对于糖尿病自我护理、临床检查和治疗知识较为缺乏，但大部分患者都认为糖尿病教育对于疾病的治疗具有十分重要的作用，并渴望接受专业、系统、全面的糖尿病教育，从而实现有效控制血糖和并发症的发生[5]。糖尿病患者的疾病相关知识主要来自于临床医师，少部分来自于护理人员和营养师等，在糖尿病教育过程中，护理人员通常选择填鸭式的教育模式。营养师和护理人员的作用还需进一步加强。结果临床医师在糖尿病教育中的作用较为明显，致教育范围局限。

3.药师开展糖尿病教育工作的方法

3.1 门诊服务模式

美国糖尿病门诊药师有自己的独立诊室，教育形式包括门诊教育和电话门诊。药师对患者服务仔细周到，如果患者没有按约复诊，药师可通过电子病历系统调出患者的联系方式并与患者取得联系，通过电话随访并制定下次的预约时间。药师针对初访患者从以下几个方面进行宣教：糖尿病知识、饮食、运动、药物、血糖监测。对于随访患者则针对病情进行相关教育。在药物治疗方面，药师比其他糖尿病健康教育者具有更多的优势。获得糖尿病门诊资质的药师，根据医院用药协议，拥有一定程度的药物处方权，包括降糖药物剂量调整、加用阿司匹林等。对于合并其他疾病的用药意见，如调脂药物剂量的改变等，若需要制订新的用药方案时，药师应与医生沟通，由医生决定最终治疗方案[10]。特别是内分泌科的专科临床药师较医师、护士有更多时间，也熟悉住院的患者。可以针对每位患者的具体情况，进行一对一的教育，为每一位患者解决不同的问题。提供个性化服务。

3.1.1 病房教育 住院期间临床药师与主管医师一起查房，共同发挥自身优势，以患者为中心，与临床医师、护士协调工作，共同制订个体化治疗方案，为合理用药提供保障,在能达到血糖控制目的的情况下，尽可能的减少药物品种、降低服药频率[6]。

临床药师在2 型糖尿病临床路径实施中的计划阶段、实施阶段、修正改进阶段体现了自身价值，为提高医疗质量、缩短治疗过程、减少费用，更好地使患者受益作出了重要贡献[7]。

尹德华[8]报道，临床药师2 型糖尿患者的用药选择及药学监护，协助医师为患者选择合理的用药方案，拟定患者健康教育方案及具体的药学监护措施中患者在血糖控制平稳出院，直观体现了药师参与临床药学服务，可使用药更为合理规范。

3.1.2 集体教育 目前很多医院已有针对糖尿病患者的科普讲座、联谊会等固定形式的糖尿病教育，但都是医师、护士在做。药师需积极参与其中，同时利用这个现有的平台，可以很快地扩大糖尿病教育的人群，使更多患者从中受益。药师可讲解有关糖尿病药物治疗的知识、治疗中用药误区，可减少保健品及假药的使用，增加患者治疗安全性[9]。

3.1.3 社区教育 基层社区教育主要对社区糖尿病患者实施以饮食控制为主，并通过糖尿病相关知识的普及，指导糖尿病患者遵医嘱规律用药。结果显示，接受健康教育后的患者对糖尿病相关知识了解显著提高，每日食物摄入量更合理，积极主动参与各项康复运动，谨遵医嘱用药[10]。

3.1.4 网络教育 网络、媒体日渐普及的今天，远程医疗为增加医疗可及性提供了一种方式。Lauralee G.研究显示，6 个月的临床药师主导的临床视频远程医疗（CVT）与显著改善A1C值与达到目标A1C 值的患者整体百分比相关。该项研究评估了实时基于视频的远程医疗诊所（CVT）项目的益处和临床药师主导的CVT 诊所对慢性疾病状态管理的影响，患者满意度评分也表明对药师主导CVT 服务的高满意度。

3.2 教育的内容

3.2.1 疾病及药品信息讲解 颜刚宝探讨药学指导对于提高糖尿病患者用药依从性与疾病知晓率的作用。由临床药师给予科学全面的药学指导，加强对于糖尿病患者的药学指导可以明显提高患者的改善对于疾病的知晓率。

药师要对患者服用的药物进行查看，告知患者药品的名称、服用方式、剂量等内容。目前临床中降糖药物繁多，如同名不同厂、同药不同规格、同药不同辅料等，若不慎，易降低用药安全性。

3.2.2 指导患者鉴别药品与非药品 很多患者对药品认识程度不深，容易听信市面上的广告服用一些非药品，导致病情延误，错过最佳治疗时机，严重时会危机生命。药师要告知患者滥用药品的危害，并要告知患者药品与非药品的区别，防止患者滥用药品。

3.2.3 用药注意事项以及用药不良反应 患者在用药过程中会出现不同的不良反应，药师要告知患者可能出现的不良反应，并告知患者正确的处理方式，防止患者在出现不良反应时过度惊慌。例如双呱类药物，在服用后会出现胃肠道不良反应，因此选择肠溶剂或在进餐后服药能够减轻患者肠道反应，糖苷酶抑制剂会导致患者出现低血糖反应，若在服药后出现低血糖表现则要立刻进食或服用糖类物质。告知患者磺脲类药物通常于进餐前30min 服用；双胍类降糖药可在进餐时或进餐后服用可减少胃肠道副作用的发生；蚕食血糖调节剂应在进餐前15min 内服用；α-葡萄糖苷酶抑制剂宜于第一口食物或餐后服。指导患者正确使用胰岛素，由于胰岛素的注射比较复杂，药师应该加强对患者的思想教育，消除患者的顾虑。

3.2.4 患者生活状态与用药情况 糖尿病患者不仅要靠药物来控制病情，同时还要靠饮食、运动、情绪、生活作息等方式来控制病情。药师要告知患者不良情绪、生活习惯、饮食习惯对疾病的影响，同时要告知患者吸烟、饮酒等不良习惯会影响患者的治疗效果，例如乙醇会与二甲双呱进行反应，抑制泪乳酸代谢，导致患者出现乳酸性酸中毒。在患者治疗过程中要对自身饮食进行控制，减少糖类、淀粉类物质的摄入，但也不可过度控制饮食，防止患者发生低血糖反应。药师要告知患者进行适当的运动，适量的运动能够提升患者机体抵抗力，患者要采用适当的方式进行运动，运动程度以不劳累为宜，防止出现低血糖反应。

3.2.5 血糖监控方式 药师要告知患者血糖自我监控的意义和重要性，同时要告知患者血糖自我监控的方式。培养良好的自我血糖监测(self-monitoring blood glucose SMBG)的习惯，是糖尿病患者自我管理的关键所在。SMBG 作为糖尿病自我管理行为中的一部分，可使糖尿病患者了解自身当前的血糖水平，激发患者改变生活方式，参与糖尿病自我管理的积极性，从而提高患者的治疗依从性。

3.2.6 药品贮藏方式 由于患者需要长期服药，因此药物的储藏方式和保存方式对患者来说非常重要。药物若未进行良好保存则会导致药物变质、失效，严重时会危害患者健康。药师要帮助患者了解药物的特性，并告知患者不同药物的储存方式，同时要注意查看药物的保质期，防止药物过期。

4.结语

糖尿病治疗是一个长期过程，需要医生-护士-临床药师-营养师等多学科人员共同携手合作，为患者制定个体化治疗方案，日趋完善的医疗系统对临床药师通过直接参与临床，发挥专业所长，为患者提供全面的药学服务要求更为迫切。因为临床药师直接参与临床，进一步提高了患者满意度、用药依从性、缩短患者治疗过程、减少医疗费用、减少糖尿病并发症和合并症的发生、降低或预防严重ADE 的发生率、提高血糖控制达标率、改善生活质量。