全膝关节置换术后早期下地行走的康复进展

何晓红 杜刚（通讯作者）

（广西医科大学第一附属医院骨关节外科 广西 南宁 530021）

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的观念在我国不断的推广，现在已成为外科护理中的热点。ERAS 最早由丹麦的外科医生提出，其核心理念就是通过循证医学，不断优化围手术期的各项措施，促进患者的康复。具体措施包括缩短围手术期禁食时间、优化麻醉方式、减少手术创伤、围手术期的保暖、术后早期下地活动等[1]。在关节外科中，加速康复外科主要集中于营养支持、麻醉方案的优化、术后镇痛、预防深静脉血栓形成及早期下地活动[2]。其中早期下地活动对于关节置换病人的膝关节功能、预防深静脉血栓、促进胃肠功能恢复、减少住院日等均具有重要作用。本文主要就早期下地活动的定义、国内外的研究现状、重要性及可能的并发症等做一综述，为临床提供参考。

1.早期下地活动的定义

目前国内外专家对于全膝关节置换（TKA）术后早期下地活动的重要性已达成共识，但对于早期下地活动的定义尚无统一的标准。国外文献中对于早期下床活动多数指术后24 小时内床边坐立，48h 内行走。我国目前对于早期下床活动也无统一标准，临床上多认为早期下地活动是指关节置换术后24h 内，多数TKA术后患者下地活动多在术后48h ～72h 之间[3]。

2.早期下地活动的重要性

早期下床活动对于TKA 置换术后患者，可以有效地预防膝关节的僵硬、减轻膝关节术后肿胀、降低深静脉血栓的发生率，此外还可以促进胃肠道功能的恢复，减少术后坠积性肺炎的发生率，还可以降低住院时间和费用[4]。

2.1 预防深静脉血栓发生

根据文献报道，欧美国家采取综合措施预防深静脉血栓的发生，目前其血栓发生率仅为0.63 ～0.90%，而我国关节置换患者术后患者深静脉血栓发生率为3.19%。目前在深静脉血栓的众多预防措施中，抗凝药物及物理治疗是主要的预防方法[5]。

国外研究表明，早期下床活动可以有效降低深静脉血栓的发生率，在Pearse 的一项针对TKA 术后预防深静脉血栓的研究中，术后24h 内下床下肢深静脉血栓的发生率明显降低[6]。另外一项研究也显示出同样的结果，即术后当天下地可以有效降低术后深静脉血栓的发生率，同时也降低了肺栓塞死亡的风险。因此，早期下床活动由于可以促进血液循环，有效的降低了深静脉血栓的发生率。

2.2 改善膝关节功能

改善膝关节功能、提高患者生存质量是手术及术后康复要达到的最终目标，如何提高术后膝关节的功能是EARS 重要的内容。而TKA 术后早期活动一方面可以促进膝关节功能的恢复，另一方面可以提高患者的满意度，缩短住院时间。早期活动一般包括下肢肌力训练、关节活动度训练、平衡功能及行走步态训练，这些对于患者维持下床活动的稳定性具有重要作用，也是恢复患者正常步态并进行独立日常生活活动的基础[7]。

此外，早期下地活动还有助于患者获得良好的平衡功能，降低患者跌倒的风险，另一方面，TKA 患者术后早期下床活动还可促进下肢肌力的恢复、减少周围组织粘连、有利于维持膝关节的稳定性。早期下地活动也会引起膝关节的肿胀，通常早期下地活动配合冰敷来进行，冰敷可以减轻局部下肢肿胀程度，增加关节活动度[8]。

2.3 提高护理质量

在临床护理工作中，由于护理人员的匮乏及认识的不足，造成护理人员未能完全履行指导缓和早期下地的活动，这种由于护理措施不到位或者延迟执行，称为护理缺失。护理缺失会影响患者的安全及护理质量[9]。为了达到患者术后早期下床活动这一目标，会促使医护人员之间加强交流，积极改善护理质量，一方面通力合作，减轻患者的疼痛，鼓励患者早期下地活动。另一方面，通过不断完善护理记录，提高护理服务的质量，包括标识患者下床活动距离、建立床头提醒牌、陪伴患者下床活动、完善患者下床活动记录表、进行早期下床活动再教育。

2.4 促进脏器系统功能恢复

研究表明，术后早期下床活动可以促进胃肠动力的恢复，增加患者的食欲，有利于患者术后的营养支持。此外，由于大部分患者并不习惯床上排便，术后多容易出现尿潴留的情况。指导患者术后早期下床活动，鼓励患者自行去厕所排尿，减少了导尿次数及尿管留置的时间，降低尿潴留的时间及发生率[10]。患者早期下床活动，由于膈肌下降，增大了患者肺活量，也有助于减少肺部坠积性肺炎的发生。因此，早期下床活动可促进消化体统、泌尿系统及呼吸系统功能的恢复。

2.5 减少住院时间

早期下地活动，能促进身体各个器官功能的恢复，一方面促进了机体的康复，也给了患者更好的自信心，减缓了患者的焦虑情绪，提高了患者的满意度。另一方面，早期下地活动组病人的平均住院时间明显缩短，降低了患者的平均住院费用。这是由于患者早期下地，尿潴留及坠积性肺炎的发生率降低，同时患者自我感觉良好，也会配合医生的医嘱，更加积极的进行康复训练。

3.早期下地活动的并发症

早期下地活动也会有相应的风险，常见为晕厥、跌倒等不良事件，其中术后直立不耐受是常见的原因。术后直立不耐受是指患者在术后直立是出现头晕、恶心、视力模糊甚至晕厥等症状，收缩压下降大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压下降大于10mmHg。有文献表明，约一半的术后患者术后6h 下床会发生直立不耐受，而在24h 内下床，其发生率为20%。直立不耐受的发病机制目前尚未明确[11]。临床上多采取在直立前先坐位半小时，促使患者适应直立体位，然后在医护人员或家属搀扶下缓慢站起，采取逐步适应的方式，可有效降低直立不耐受的发生率。另外，如果对于合并假体周围骨折的患者，早期下地会增加假体移位的可能，术后尽早拍片复查，排除假体周围骨折是有效的措施。

综上所述，TKA 术后早期下地活动有利于患者膝关节功能的恢复，促进内脏系统功能恢复，有利于预防深静脉血栓的发生，降低相关并发症，同时缩短了患者的住院时间，有助于提高护理质量，但在执行过程中，需要制定相应的流程，避免相关的风险。