改良三腔二囊管压迫止血联合内镜介入治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血患者临床疗效和安全性分析

刘 香，路 伟，郭 蕾，仲 雅

食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门静脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环[1]；其中最常见的原因是肝硬化引起的门静脉高压。食管-胃底静脉曲张破裂出血也是门静脉高压患者最常见的并发症和主要死亡原因之一[2-3]。目前临床多采用药物、三腔二囊管压迫、内镜介入及外科手术来治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血。大部分学者认为内镜介入治疗是最合适方法，但是该方法对于操作者的技术要求较高，且曲张静脉出血时内镜下操作视野不佳，会给该类患者带来一定的手术风险[4-5]。三腔二囊管压迫止血是临床上用于静脉曲张出血后止血的常用方法，可临时紧急压迫止血，但无法预防静脉曲张再出血，且止血置管会使患者承受一定的痛苦[6]。本研究选取了我院2017年4月—2020年2月收治的食管-胃底静脉曲张破裂出血120例为研究对象，分析改良三腔二囊管压迫止血联合内镜介入治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年4月—2020年2月收治的120例食管-胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象。①纳入标准：患者均有呕吐新鲜血液现象；均自愿参与本次研究，且签署书面知情同意书；临床资料完善；无过敏体质者。②排除标准：患有其他非静脉曲张性消化道出血者；生命体征不平稳者；出血严重且无法控制者；合并严重高血压、糖尿病者。根据治疗方法分为对照组40例和观察组80例。对照组男26例，女14例；年龄29～78(42.69±3.84)岁；酒精性肝硬化11例，血吸虫性肝病10例，肝炎后肝硬化8例，自身免疫性肝炎6例，原发性硬化性胆管炎5例。观察组男50例，女30例；年龄28～79(43.87±4.36)岁；酒精性肝硬化23例，血吸虫性肝病16例，肝炎后肝硬化18例，自身免疫性肝炎12例，原发性硬化性胆管炎11例。2组性别、年龄、血红蛋白、心率、收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组食管-胃底静脉曲张破裂出血患者一般资料比较

1.2方法 2组入院后均给予扩容、输血、抗休克及奥美拉唑静脉注射等常规药物治疗，密切关注患者生命体征。均给予内镜下手术治疗。

1.2.1对照组采用单纯内镜介入治疗：全麻，随后气管插管，行胃底静脉曲张治疗。在内镜下选择靶静脉，采用三明治夹心法先对有出血迹象的曲张静脉进行治疗，在注射针管内先预充碘油，剂量为1 ml，随后再吸入组织胶。将针管针头穿入靶静脉，将组织胶(0.5～1.0 ml)注射完后，再注射碘油,并将针内剩余的组织胶继续推注到靶静脉。根据患者曲张静脉情况，可多点注射；在贲门口胃底静脉曲张明显的地方注入硬化剂，补充治疗；随后进行食管曲张静脉结扎手术，每个结扎点间隔距离为2 cm，每次套扎6～12环，一直到每个静脉曲张口变白且无出血为止。

1.2.2观察组采用改良三腔二囊管压迫止血联合内镜介入治疗：术前服用胃镜润滑胶浆10 ml，取平卧位，于三腔二囊胃管插入胃镜活检钳，将囊管远端插入患者鼻腔，到达咽部时叮嘱患者进行吞咽，使其顺利送入胃内，之后进行固定，分别向胃囊、食管囊内充气200、150 ml，使胃囊、食管压力保持在50～70、30～50 mmHg，随后为防止漏气，利用血管钳分别将胃底囊和食管囊口钳住，将负压吸引器连接另一管口，以便观察引流液颜色、量及性状等情况。在压迫期间，每8～12小时放松气囊1次，待引流液提示无活动性出血，且患者各项生命体征平稳后，将胃管拔出，进行内镜介入治疗，治疗方法与对照组一致。

1.3观察指标及方法 ①出血情况比较：观察2组内镜术后不同时点的出血情况，评价其止血效果。②术后72 h心率、血压及血红蛋白变化情况：采用电子血压计检测2组血压、心率；抽取2组空腹静脉血2 ml，采用日本Sysmex XT-200li型全自动血细胞分析仪检测血红蛋白。③并发症：比较2组术后胸痛、鼻黏膜受损及呼吸困难发生情况。

2 结果

2.1术后不同时间点止血效果比较 观察组术后30 min、1、5 h止血率均显著高于对照组(P<0.01)，2组术后2 h出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组食管-胃底静脉曲张破裂出血患者术后不同时间点止血效果比较[例(%)]

2.2术后72 h心率、收缩压及血红蛋白比较 与术前比较，2组术后72 h心率显著降低，收缩压及血红蛋白显著升高，且观察组变化较对照组更显著(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组食管-胃底静脉曲张破裂出血患者后72 h心率、血压及血红蛋白比较

2.3并发症比较 观察组术后胸痛、胸闷、鼻黏膜受损、呼吸困难发生率显著低于对照组(P<0.01)。2组活动性出血比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组食管-胃底静脉曲张破裂出血患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

食管-胃底静脉曲张破裂出血具有高致残率、高病死率，约30%该类患者初次出血发作就是致死性出血，约70%幸存者在1年内可有多次出血，且首次出血后1年生存率约为32%[7]。控制首次出血及预防早期再出血是降低其病死率的关键。目前临床上多采用内镜下介入治疗、外科切脾加断流术、经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术及药物等方式治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血[8-9]。近年来，随着内镜介入治疗技术的不断进步，大部分学者认为目前治疗曲张静脉急性出血和预防再次出血的有效手段为内镜介入治疗[10]。内镜下注射组织胶是将组织胶注射到患者静脉血管内，在血管腔内与血液混合形成血栓，使胃底曲张静脉闭合，进而达到止血的目的。内镜下注射硬化剂通过曲张静脉内或旁注射，使周围组织纤维化和血管硬化，曲张静脉被压迫和闭塞，从而达到止血效果；最后在内镜下行静脉套扎术，对曲张静脉进行结扎进而防止出血[11-12]。丹珠永吉等[13]报道，与单一的内镜治疗比较，内镜下套扎序贯硬化治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的效果更为显著，可有效降低并发症及再出血率。内镜下注射组织胶、硬化剂联合静脉曲张套扎术可有效消除静脉曲张，达到止血和预防再次出血的目的；但在早期大量出血时会导致内镜下视野模糊，出现盲目性且存在一定危险性，早期再出血、异位栓塞等并发症发生风险较高，治疗效果往往不理想[14]。结合临床具体实施内镜止血的局限性，本组采用联合三腔二囊管压迫止血的方法，以此达到快速有效止血和压迫范围广的目的。

传统的三腔二囊管压迫止血方法置管时会给患者带来一定的痛苦[15]。为减少患者痛苦，本研究采用了改良三腔二囊管压迫止血方法，即在置管前叮嘱患者服用胃镜润滑胶浆，具有一定的润滑作用，从而降低患者的不适感。本研究结果显示，观察组治疗30 min后的止血率显著高于对照组。经内镜直视下放置三腔二囊管入胃内，胃囊内充气持续牵引胃囊，可立即达到止血的效果[16]。因为贲门处曲张静脉受到胃囊压迫，具有食管静脉网断流的作用，从而起到了暂时止血的作用，使内镜下视野清晰，这也是观察组止血率优于对照组的关键。胃底曲张静脉经胃囊持续压迫，使其显露更加明显，并且可使胃和食管的蠕动减少，硬化剂和组织胶的注射更为准确且便利，有效提高了止血的效果[17]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组心率更低，血压和血红蛋白更高，与张瑜等[18]研究报道一致。

胸痛、胸闷及呼吸困难等是患者经手术术后常见的并发症。本研究结果显示，观察组术后胸痛、胸闷、鼻黏膜受损、呼吸困难发生率显著低于对照组；但2组活动性出血发生率比较差异无统计学意义；与任佳佳和张小艳[19]研究一致。该研究比较了经内镜治疗和内镜联合改良三腔二囊管压迫止血治疗肝硬化静脉曲张破裂出血患者的并发症发生情况，其结果表明经内镜术后患者胸闷、胸痛等并发症发生率明显高于内镜联合改良三腔二囊管压迫止血治疗的患者。考虑术后并发症发生的原因主要与硬化剂和组织胶的注射有关，但经对症治疗后会逐渐消失。

综上所述，采用改良三腔二囊管压迫止血联合内镜介入治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血，可提高止血率，降低并发症发生率，改善患者预后。三腔二囊管压迫止血治疗时需维持适当压力，适用于临时性紧急止血治疗。