短疗程甲泼尼龙联合血小板生成素治疗慢性原发免疫性血小板减少症的临床研究

郭 晓，李文静，郭宏谋，赵田华，王志伟，孙 宇

原发免疫性血小板减少症(ITP)也称为特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性疾病。ITP的临床表现可从无症状到轻微淤血、黏膜出血、脏器出血，最严重的是颅内出血,常导致患者死亡[1]；ITP易复发，缠绵难治，严重影响了患者的生活质量。本研究采用短疗程甲泼尼龙联合重组人血小板生成素(rhTPO)治疗慢性ITP，并对其疗效及相关实验室指标进行分析，旨在为临床治疗慢性ITP提供更宽广的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月—2020年2月我院收治的慢性ITP患者63例为研究对象。①纳入标准：符合“2016年版成人ITP诊治中国专家共识”[2]，临床表现为皮肤黏膜和(或)内脏、颅内出血；血小板计数<20×109/L；骨髓象及血小板抗体检测符合ITP；肝、肾功能无明显异常；既往仅有糖皮质激素治疗史。患者均对本研究知情并签署同意书。②排除标准：合并严重心、脑血管疾病、血栓性疾病、糖尿病者；对本研究药物过敏者；妊娠期和哺乳期女；临床资料不完整者。按治疗方法分为观察组33例和对照组30例。2组性别、年龄、体重、出血方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组慢性ITP患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组给予短疗程甲泼尼龙联合rhTPO治疗：rhTPO注射液(沈阳三生制药责任有限公司，国药准字：S20050048)15 000 U 皮下注射，1/d,连用14 d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(法玛西亚普强公司比利时分厂，国药准字：H20080284)800 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1/d，连用4 d。当患者血小板数值提升至100×109/L以上时停用rhTPO注射液。

1.2.2对照组给予足疗程甲泼尼龙：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.8 mg/(kg·d)加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，当患者病情稳定后尽快逐渐减至最小维持量(<12 mg/d)。

1.2.3对症支持治疗：2组均于血小板计数≤10×109/L和(或)出血倾向加重时，给予止血及输注机采血小板支持治疗。

1.3观察指标及方法

1.3.1临床疗效判断：参照“2016年版成人ITP诊治中国专家共识”[2]分为：①完全反应:治疗后血小板计数≥100×109/L，临床无出血症状体征；②有效:治疗后血小板计数≥30×109/L，并且至少比基础血小板计数增加2倍，临床无出血；③无效:治疗后血小板计数<30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血；④复发：治疗有效后，血小板计数降至<30×109/L或血小板计数降至不到基础值的2倍或出现出血症状(定义复发时至少检测2次血小板计数，期间至少间隔1 d)。

1.3.2血常规及血生化指标检测：分别于治疗前后抽取2组空腹静脉血7 ml，取2 ml采用日本Sysmex XT-2001i型全自动血细胞分析仪检测白细胞、红细胞及血小板计数；其余5 ml混匀后离心取上清，应用TBA2000FR型全自动血生化分析仪(日本东芝株式会生产)测定肝肾功能、血糖等指标。

1.3.3T淋巴细胞亚群及炎性因子：抽取2组空腹静脉血4 ml，用流式细胞仪(Beckman公司生产)检测调节性T细胞(Treg)即CD4+CD25+CD127-，辅助性T细胞(Th)即CD3+CD4+，细胞毒性T细胞(Tc)即CD3+CD8+。用ELISA方法(美国BD公司生产)检测白介素-10(IL-10)、CTLA-4、转化生长因子-β1(TGF-β1)、血小板生成素(TPO)。各试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司，按试剂盒说明书操作。

1.3.4不良反应：按照美国国立癌症研究所通用不良反应事件的标准[3]，对2组治疗过程中产生的药物相关不良反应进行严重程度分级。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组治疗完全反应率、总有效率均显著高于对照组，停药1个月后观察组复发率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性ITP患者临床疗效比较[例(%)]

2.2血小板数量变化、达到有效治疗时间比较 观察组血小板升高及停药1个月后血小板数值显著高于对照组，达到有效所需天数显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组ITP患者治疗后血小板数量、达到有效治疗时间比较

2.3T淋巴细胞亚群比较 2组治疗前Treg、Th、Tc比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后Treg、Th高于治疗前，Tc低于治疗前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组ITP患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.4血清炎性因子及TPO表达水平比较 2组治疗前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表达均显著升高，且观察组TPO水平高于对照组(P<0.05)，但2组IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组ITP患者治疗前后炎性因子及TPO水平比较

2.5不良反应比较 观察组出现肌肉关节酸痛1级5例、2级1例；乏力、头晕、血压升高、肝功能异常各1例，血糖升高3例，经对症治疗后恢复正常。对照组出现肌肉关节1级酸痛、血压升高各2例，血糖升高5例，肝功能异常1例。均给予对症处理后好转。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ITP是一种自身免疫性疾病，发病机制主要是单核-吞噬细胞系统抗血小板自身抗体加速引起血小板破坏，导致血小板数量减少。国内外文献报道，ITP发病机制除自身抗体介导的血小板过度破坏外，细胞毒性T细胞也可直接破坏血小板并可同时损伤患者巨核细胞，导致巨核细胞数量和质量异常或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足[4-5]。糖皮质激素是ITP传统的首选治疗方法，主要是抑制血小板破坏和抗体生成。多数ITP患者对糖皮质激素呈现依赖性，停药后容易复发，血小板迅速下降，仅部分患者维持一定时间的疗效；同时长期应用糖皮质激素易引起患者血糖、血压升高、骨质疏松等不良反应[6-7]。rhTPO与内源性TPO分子结构高度相似，能从多能干细胞到未成熟巨核细胞，全程诱导其分化成熟，促进血小板生成，从而提高血小板的数目[8-9]。本研究结果显示,观察组治疗后完全反应率及总有效率显著高于对照组，且观察组达到有效所需天数较对照组明显缩短。提示rhTPO联合短疗程甲泼尼龙治疗慢性ITP起效快，有效率高，对帮助慢性ITP患者顺利渡过严重出血的危险期、减低其病死率起到了积极作用。

ITP发病与患者调节性T细胞数量减少(可能与耐受丧失有关)、细胞因子分布异常和Th1/Th2平衡改变有关[9]。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后Treg、Th显著增高，Tc显著下降。说明甲泼尼龙治疗能纠正T淋巴细胞比例失衡导致的免疫功能紊乱，与文献报道结果一致[6-8]。国外研究表明，TPO类似物Riomiplostin[10]及Eltrombopag[11]在ITP患者中显示较好的疗效，随访9～42个月，半数以上患者血小板计数上升1倍或恢复至正常。IL-10、CTLA-4、TGF-β1是机体内常见的免疫负性调节因子，上述细胞因子表达水平明显降低提示自身反应性细胞活化过度，而表达水平明显升高则提示可能存在免疫耐受现象[12-13]。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表达均明显升高，且观察组TPO水平显著高于对照组，但2组IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比较差异无统计学意义。说明短疗程甲泼尼龙联合rhTPO方案治疗慢性ITP，可纠正该类患者的免疫功能紊乱，提高其血清TPO水平，使血小板数值得到显著升高。

本研究以短疗程甲泼尼龙冲击联合rhTPO治疗慢性ITP，避免了长期应用糖皮质激素的不良反应，停药1个月后观察组血小板数值显著高于对照组，复发率显著低于对照组；与Mashhadi等[13]结果一致，也说明应用短程甲泼尼龙联合rhTPO治疗ITP效果更持久，更具优势，可提高患者的生活质量。文献报道，rhTPO药物不良反应主要有发热、乏力、头晕头痛、皮疹、肌肉关节疼痛等，大多程度较轻，患者耐受性良好有极少数出现严重不良反应[14-16]。1%～3%的ITP患者在接受rhTPO治疗过程中可出现短暂低滴度的抗TPO抗体，但并未影响rhTPO升高血小板的作用[17-18]。本研究结果显示，2组均未见严重不良反应，可能与样本数量小有关。

综上所述，应用短疗程甲泼尼龙联合rhTPO治疗慢性ITP起效快，有效率高，患者耐受性良好，复发率较低，是治疗该病安全有效的方法。