颧种植技术重建上颌骨缺损的疗效评估

林歆妍，周文洁，王 凤，黄 伟，王 震，曲行舟#，吴轶群#

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔第二门诊部，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科，上海 200011；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，上海 200011

头颈部肿瘤切除术或严重外伤导致的上颌骨缺损往往造成面中1/3 塌陷、眶内容物下陷、牙齿缺失、口鼻腔相通等，严重损害患者的咀嚼、语音、吞咽、美观等口腔正常生理功能，极大影响了患者的工作、学习和日常生活，严重降低患者生存质量，给患者及其家属造成长期的心理和生理创伤[1-2]。

上颌骨缺损的修复与重建应兼顾功能和外形的恢复，根据缺损的原因、部位、范围和类型采取相对应的措施。目前，对于上颌骨缺损后的重建仍存在争议，不仅因为治疗难度的复杂性，也体现在治疗选择的多样性。传统赝复体依靠剩余天然牙、组织倒凹或腔洞作为固位，创伤小、便于摘戴，但稳定性不佳，赝复体摩擦容易形成局部溃疡，功能恢复有限。利用各种自体骨瓣移植重建上颌[3]，虽为面中部提供了骨性支撑，但由于上颌骨解剖结构复杂、形态极不规则，外科重建的手术难度很大，还存在供区二次创伤的问题[4-5]。1998 年，Brånemark 团队为了解决上颌骨缺损患者的咀嚼功能恢复，开发设计了颧种植体[6]（zygomatic implant, ZI），这种特殊设计的倾斜植体充分利用了上颌骨缺损区附近骨质致密的颧骨，为上颌骨缺损患者的义齿修复问题提供了一种全新的固位方法，最大限度地恢复患者口颌功能，同时可避免大量骨移植。

本研究回顾采用颧种植技术功能性重建上颌骨缺损的病例，旨在评估这一技术的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2013 年1 月—2019 年12 月于上海交通大学医学院附属第九人民医院完成上颌骨缺损颧种植修复重建的患者。纳入标准：①肿瘤手术或外伤导致的上颌骨缺损。②年龄≥18 岁。③上颌牙列缺失或缺损。④患者签署书面知情同意书。排除标准：①因潜在无法控制或恶性的系统性疾 病而无法接受种植手术。②缺损累及上颌骨颧突和眶底，颧种植体无足够骨量固位（Brown 分类Ⅲ～Ⅵ类缺损）。④近颧区放射剂量＞50 Gy。⑤重度吸烟（每日吸烟≥10 支）。

1.2 术前检查

对患者进行口外、口内检查，评估患者张口度及上颌骨切除术后软组织愈合情况。利用患者原义齿或为患者制作一副新的临时义齿，让患者佩戴含有阻射材料（如硫酸钡）的义齿拍摄锥体束CT（cone beam computed tomography, CBCT）或螺旋CT，明确上颌骨缺损范围，剩余牙槽嵴存留骨量，双侧颧骨骨量、密度，同时获得排牙信息以及颌骨、颧骨与未来修复体的关系。导入术前规划软件（Nobel Clinician; Nobel Biocare AB, 瑞典），制定颧种植植入方案及后续修复方案（图1）。

根据患者单侧或双侧颌骨缺损情况，余留天然牙的数量、位置，剩余牙槽嵴的骨量，口鼻腔穿通程度设计颧种植体及常规种植体的分布。基本原则：避免仅利用单侧植体提供修复体固位；尽量设计跨平面的固位装置；充分考虑上部结构对咬合空间的要求，预留赝复体修复空间（图2 ～4）。

图1 颧种植修复重建上颌骨Ⅱd 类缺损Fig 1 Reconstruction of maxillary Ⅱd defect by ZIs

遵循“修复引导外科”的原则，基于排牙的位置确定颧种植体穿入位点，兼顾颧骨的解剖条件；在颧骨区确定植体的穿出点时，确保植体尖端有足量的颧骨组织包绕，植体尖端距离重要解剖结构安全距离至少为2 mm，多枚颧种植体间至少间隔3 mm。

图2 单侧上颌骨缺损且健侧存在天然牙列的种植体设计分布示意Fig 2 Implants position in hemi-maxillectomy with natural teeth on unaffected side

图3 单侧上颌骨缺损且健侧无天然牙的种植体设计分布示意Fig 3 Implants' position in hemi-maxillectomy without natural teeth

图4 双侧上颌骨缺损及颧种植设计分布示意 Fig 4 Implants' position in total maxillectomy

1.3 手术方法

患者全麻后，按照术前制定方案进行颧种植体逐级窝洞制备，植入30 ～ 52.5 mm 不等的颧种植体（Nobel Biocare AB, 瑞典）。当设计为一侧颧骨内植入多枚颧种植体时，则要求在计算机导航系统引导下完成。通过配准、标定等步骤，导航系统能引导术者根据术前软件规划进行种植窝洞的预备，全程跟踪扩孔路径，使得“数字引导精确植入”成为可能[7]。植入完成后，放置基台和愈合帽，严密缝合关闭创口。所有病例都实行延期负载。术后给予患者5 d 抗生素和0.12%氯己定含漱液。

术后3 ～6 个月，确认颧种植体获得骨结合后开始进行二期手术，修整种植体颈部周围软组织，进行上部赝复体的取模、设计和戴入。

1.4 评估与随访

患者修复完成后进行定期复查，临床医师评估颧种植体周围软组织健康状况，上部赝复体成功率及术后并发症等。随访观察种植体周围慢性炎症情况、语音及咀嚼功能恢复情况，询问患者对修复重建后面型的满意度，并指导患者进行口腔卫生维护等。语音、咀嚼功能及满意度采用赝复体功能量表（Obturator Functioning Scale, OFS）评估[8]，包括发音相较术前有无不同、能否在公共场合发言、有无鼻音、能否接打电话、进食流质类食物有无渗漏、咀嚼是否困难、面型轮廓满意与否等评估项目。

2 结果

本研究共纳入25 名患者，其中男性16 例，女性9例，平均年龄55.0 岁（29 ～80 岁）。上颌骨缺损原因分别为颌面部肿瘤术后19 例，外伤4 例，颌骨骨髓炎、骨纤维异常增殖症术后各1 例。根据改良Brown 分类[9]，上颌骨中位双侧缺损（Ⅱd）、中位单侧缺损（Ⅱd）和低位双侧缺损（Ⅰd）的患者比例分别为72.0%（18/25）、24.0%（6/25）和4.0%（1/25）。13 例患者上半口牙列缺失，其余12 例患者上颌存留数目不等的天然牙。92.0%（23/25）的患者颧种植术前存在口鼻腔相通。28.0%（7/25）患者颧种植术前接受过放射治疗（放疗）。

25 例患者共植入69 枚颧种植体和15 枚常规种植体。其中12 例患者在计算机导航系统引导下植入40 枚颧种植体，占植入颧种植体总数的58.0%（40/69）。上颌骨缺损侧植入颧种植体平均每例1.6 枚（39/25）。25 例中1 例采用种植体支持的固定修复，1 例为种植体支持的覆盖义齿修复，其余均采用杆卡、磁性固位体、Locator®固位的赝复体修复（表1）。

在随访期内（平均随访时间3.7 年），69 枚颧种植体中有4 枚失败，平均累计留存率94.2%（65/69）。1 枚颧种植体植入后自觉不适，颧种植骨结合失败出现愈合期松动遂取出；2 枚颧种植体入点位置不佳无法用于修复，其中1 例接受过术前放疗；1 枚植体术后1 年尖端颧区皮瘘，反复清创无改善，后将植体取出，该例接受过术前放疗。4 枚失败颧种植体均位于患侧，患侧颧种植体留存率89.7%（35/39），健侧颧种植体留存率100%（30/30）。除位置不佳的失败植体外，经术前放疗的颧种植体留存率94.1%（16/17），未经术前放疗的颧种植体留存率98.0%（49/50）。

植入术后有2 枚颧种植体穿出处面部出现瘘管，进行了清创处理；1 枚颧种植体穿出点附近软组织增生，最终修复方式由固定修复改为覆盖义齿，随访期生物学并发症发生率4.4%（3/69），种植体周围慢性炎症为常见并发症之一。上部修复体有 1 例出现临时修复折断，3 例最终修复体需调改或更换附件，分别为修复体开裂、修复体封闭不良需要重衬以及修复体固位不良需要更换Locator®等，最终所有上部赝复体/固定修复体均在口内佩戴使用并行使功能。修复重建后口鼻腔交通封闭，患者均恢复了清晰语音；进食流质类饮食无明显渗漏，咀嚼功能恢复明显，均能够进行正常饮食；颧种植体上部赝复体支撑了面中1/3 塌陷，患者对术后面型均表示满意。医师指导患者进行口腔卫生维护以预防种植体周围慢性炎症，对部分颧种植体穿出软组织区域进行了抛光处理。

3 讨论

近30 年来，越来越多的临床医师采用颧种植技术治疗上颌骨严重萎缩的无牙颌患者，并证实了这是一种可靠的治疗方案[10]。但相较于完整但严重萎缩的上颌骨，颧种植应用于上颌骨缺损患者时留存率相对较低，为77%～100%[2]，主要由于上颌骨缺损患者可能伴有颧骨的缺损，造成颧骨骨量受限、骨形态不规则，影响颧骨种植体的骨结合效果。其他因素，如缺损侧存在杠杆力造成颧种植体负载过大，颧种植体埋入于软组织内不便于基台连接，以及由上述情况引发的慢性炎症也被证明是导致颧种植体失败的可能原因[11]。本研究中出现颧种植体穿出处面部瘘管并发症，一枚种植体在反复清创后，仍然出现瘘管，最终导致颧种植体拔除。原因可能和预备过程中冷却不足，造成颧骨处骨灼伤有关，也可能是由于颧种植体穿出颧骨表面与面部皮肤反复摩擦所致。

对于上颌骨缺损患者，颧种植体仅靠颧骨提供支持，缺乏上颌牙槽骨的固位；若只植入1 枚种植体则难以为上部结构提供足够的支撑[12]。因此在本研究中，提供的解决方法包括在剩余上颌骨内植入常规种植体，或在颧骨植入2 枚或多枚种植体，并在修复时通过杆卡等形式将种植体相互连接，联合支撑上部赝复体。但由于颧骨区域操作空间有限，且颧种植体预备路径临近眼眶、翼腭窝、眶下神经血管束、面神经等重要解剖结构，颧骨内植入2枚或多枚种植体首先要求患者颧骨有充足的宽度和厚度，其次该术式技术敏感性高，对术者有很高的外科操作要求，需要经过长期训练、经验丰富的医师及成熟的治疗团队协作共同完成[13]。

基于图像引导的计算机辅助实时导航技术，被誉为现代临床医学手术室的“卫星定位GPS 系统”。它通过对CT、MRI 等影像学数据的处理，在术前进行手术模拟与规划，制定最优化的手术方案，术中利用高精度定位跟踪系统实现手术区域与模拟空间的实时配准与追踪，可视化引导医师完成定位与手术操作，从而确保术前方案顺利实施，提高外科手术的安全性和精确性[14]。利用实时导航引导颧种植体植入的优势体现在3 个方面：首先，能够实现术前虚拟设计的植体位置，最大可能地利用有限的颧骨骨量；其次，能够根据修复体位置合理设计颧种植体穿出位点，避免因颧种植体穿出位置不佳无法修复；最后，能使一侧颧骨内安全、有效植入多枚颧种植体成为可能。2016 年，本研究团队评估了上颌骨严重萎缩患者中在导航系统引导下植入的52 枚颧种植体，将导航软件术前规划路径和术后影像进行融合，测得颧种植体的起点误差为1.24 mm，止点误差为1.84 mm，角度误差为2.12°，手术具有良好的精度[15]。

本研究中接受过术前放疗患者的颧种植体留存率低于未放疗者。有学者[16-17]指出，放疗会影响种植体的留存率，尤其是当放射剂量＞ 50 Gy 时；然而，有研究[18-19]认为放疗对种植体留存率没有影响，但放疗方式之间存在差异，增强放疗比常规放疗的种植体留存率高。因此，对放疗是否为影响种植体临床效果的主要因素学界尚未达成共识。目前，应用颧种植技术对上颌骨缺损患者进行功能重建的报道较少，局限于队列研究、病例报道等，尚无随机对照试验将颧种植体与其他植骨方法进行比较[5]。因此，临床医师目前无法向患者提供基于循证医学证据的建议，颧种植体在上颌骨缺损修复中的应用还需要进一步研究。

综上，颧种植体修复上颌骨缺损在临床上是一种可靠的方法，能替代大量植骨，缩短疗程。颧种植体有较高的留存率，应用该技术修复重建可改善患者的口腔功能，封闭口鼻腔交通，恢复语音和咀嚼功能，并获得满意的面 型。

参·考·文·献

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