医疗费合理性的法医学鉴定探讨

（北京华夏物证鉴定中心，北京 100089）

《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条均有规定，受害人遭受人身伤害，侵害人或保险公司作为赔偿义务人应当赔偿其因治疗本次伤害所产生的医疗费。但在人身损害赔偿案件中，经常遇到受害人主张赔偿的医疗费中存在与治疗所受伤害无关的不合理医疗费，故赔偿义务人多会向法院主张维护其合法权益，并申请进行医疗费合理性鉴定。医疗费合理性鉴定作为法医临床学鉴定的项目之一，是每个鉴定人在鉴定工作中均会遇到的问题，但目前医疗费合理性问题并无明确的鉴定规范及标准，这就造成该鉴定项目的鉴定难度较大，且相对主观性较强，同一案件在不同的鉴定机构甚至同一鉴定机构不同的鉴定人出具的鉴定意见经常有所不同。笔者根据多年鉴定经验，在此对医疗费合理性鉴定的相关问题进行归纳总结，供同行参考。

1 医疗费及医疗费合理性的概念

从学理的角度讲，医疗费是病员因自身健康需求而实际享受医疗技术服务，耗费医用资源如器材、药品等的对价，是特殊商品与医护人员技术性劳动成果的价值体现[1]。从人身损害赔偿的角度讲，医疗费是自然人的身体受到不法侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复中所需的费用[2]。医疗费通常包括挂号费、医药费、检查费、化验费、治疗费、手术费、医用材料费、床位费、护理费及其他与诊疗相关的费用。医疗费合理性，是指自然人身体受到侵害后所支出的医疗费与本次伤害事件是否存在相关性、是否具备正当性及必要性，即医疗费是否为诊疗损伤所“必须”，是审查和认定医疗费是否合理、应否赔偿的关键所在[3]。

2 医疗费合理性争议产生的原因

2.1 医疗机构方面

据统计[4]，某市基层法院和中级人民法院1996—2002年委托的医疗费合理性鉴定中，存在不合理医疗费案件数占委托行医疗费鉴定案件总数的71%，存在医源性不合理医疗费案件数又占存在不合理医疗费案件总数的71%，医源性不合理医疗费用数额占各种原因引起的不合理医疗费用总数的百分比较大，且呈逐年上升趋势。所以鉴定人在进行医疗费合理性鉴定过程中，应对医源性不合理医疗费问题给予高度重视。常见的医源性不合理医疗费产生的原因主要有以下两个方面：（1）机构及个人经济利益驱使。医疗机构为了增加经济效益，接诊医生为了获取更多的回扣或奖金，尤其在人身损害案件中最终医疗费的承担方并非伤者本人，医疗机构及医生借此扩大伤者的住院收治范围，过度检查、过度用药或延长住院治疗时间，从而增加了伤者的医疗费用。（2）医生工作责任心不强、经验不足。接诊医生由于自身责任心欠缺或临床经验不足，实施医疗行为的过程中违反诊疗规范、常规，导致误诊、漏诊或医疗操作不当引发相关损害后果，从而使医疗费增加。

2.2 受害人方面

受害人因侵权行为导致身体甚至精神受到伤害，受惩罚心理驱使，从中获得最大程度的赔偿是大部分受害人常有的想法。因受害人因素导致不合理医疗费产生的情况常见于以下几种：（1）诈伤、夸大伤情。常见于侵权行为未造成受害人身体某部位损伤，但受害人却伪装该部位不适，或夸大临床症状的严重性及临床症状持续的时间，从而增加不必要的检查甚至治疗。（2）挂床治疗。无需住院治疗的伤者要求住院治疗，或已符合出院标准的伤者故意延长住院时间，增加了不必要的住院治疗费用。（3）“搭便车”。治疗外伤期间一并治疗自身疾病，或将院外治疗自身疾病的医药费一同纳入索赔项目里，尤其在外伤加重了自身疾病或既往伤情时，更容易借机过度检查及治疗。（4）擅自转院及购买药品。在没有转院指征、没有原就诊医院建议或同意的情况下擅自转入其他医院，或于私人药店自行购买药品、营养品或保健品等，增加了医疗费用。

2.3 赔偿义务人方面

人身损害案件中的赔偿义务人一般为侵权方或保险公司。首先，赔偿义务人对受害人损伤的严重性以及是否存在自身疾病的了解未必充分；其次，赔偿义务人一般缺乏相关医学专业知识，无法客观评价索赔金额是否合理；第三，一旦索赔金额超出其内心预估费用，则必然产生争议。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。因此，大部分此类案件均会提起医疗费合理性鉴定。

3 医疗费合理性的审查原则

3.1 科学依据原则

一般情况下，侵权行为直接导致的伤害以及因此产生的并发症、后遗症的相关医疗费均认定为合理医疗费。判断该部分医疗费是否合理的原则主要有以下4个方面：

第一，应参考相关法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范、常规进行认定，即索赔的诊疗项目所产生的费用应有相关诊疗规范、常规所支持，如临床路径、临床诊疗指南、医学教科书等均可作为鉴定的参考依据。鉴定过程中重点审查一些治疗手段、药物是否具有临床指征、是否有发生的必要，医疗行为是否存在保守型治疗或过度医疗的现象，同时也要掌握一定程度医疗自由裁量的合理范围，符合诊疗常规的“同病不同治”现象是合理的[5]。

第二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。故“当时的医疗水平”是评价医疗机构诊疗是否得当的基本标准，鉴定人在进行医疗费合理性鉴定时，亦应基于当时的医疗水平进行评价。但是，目前医学科学发展迅速，关于治疗的新技术、新药物等不断产生，而现有的法律、法规及诊疗规范、常规等一般存在滞后性，并不能涵盖目前全部的诊疗。笔者认为，对于有证据证明已得到医学界普遍认可的相关治疗所产生的费用亦应认定为合理。

第三，应根据国家和其所在地的医保标准区分甲类、乙类、自费药物以及相关辅助器具等来评判医疗费的合理性。在鉴定实践中，部分同行认为[6]：符合基本医疗保险的甲类药品，应予全部支持；相应的甲类药物疗效不佳，或病情需要联合配伍的乙类药物，应予全部支持，而不必要的但尚符合适应证的乙类药物，可支持其药费的50%；没有同类甲、乙类药物，又属于适应证的自费类药物，应支持其药费的30%，而对于有相应疗效的甲、乙类药，或不符合适应证的自费药，均不予支持。

第四，对于超规范、超路径等没有任何依据的治疗费用或过度检查导致的医疗费增加，或因医院违反诊疗常规给伤者造成损害导致的医疗费增加，应属不合理医疗费。笔者认为鉴定人只需在鉴定意见中列出相应的费用即可，至于该部分费用应由哪方承担属于法律审判范畴，不属于司法鉴定范畴，不应在鉴定意见书中提及。

3.2 合理医疗期原则

合理医疗期，即人体损伤医疗终结期限[7]，是指损伤后经治疗达到临床治愈或伤病情况稳定的时间，包括对损伤当时的伤情、损伤后的并发症及后遗症等进行正常治疗所需的时间。在合理医疗期内，伤者所受损伤的相关医疗费应认定为合理，超出合理医疗期的费用应予剔除。关于合理医疗期的认定，应遵循个性化为主、循证化为辅的原则，即依据病历记载的伤者实际伤情、临床治疗、伤情进展及恢复情况综合认定，合理医疗期应以病历记载的临床治愈时间为准。例如某伤者因损伤住院3个月，但经审查病历材料，其在最后1个月住院期间并未产生任何治疗及检查项目，则应考虑伤者存在“挂床”治疗情况，最后1个月的住院费用应予剔除。若病历记载的伤情进展情况在时间上欠连续，则可参照相应标准规定的“一般医疗期”进行认定。

3.3 病历记载与诊疗项目相对应原则

最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第144条规定：“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿；擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用则不予赔偿”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”。综上，受害方索赔的医疗费项目应有医院的医嘱、处方、诊断证明等相佐证，其自行购买的药品等费用一般不予认定合理。

3.4 伤病共存评判原则

伤病共存问题是医疗费合理性鉴定的重点和难点，也是最易引起争议的方面。很多鉴定人在鉴定过程中或法官在审案过程中均认为只要是与损伤无关的自身疾病所产生的医疗费一律不予认定合理；外伤加重了自身疾病的，一律根据外伤参与程度来认定合理医疗费的比例。此种观点乍看合理，但是笔者认为，在某些情况下，合理医疗费比例并不完全等同于损伤参与度。例如：（1）伤者甲，既往患有糖尿病、高血压，伤前规律服药治疗，病情控制良好，无需每日监测血压、血糖。本次外伤导致骨折需行内固定手术，但损伤应激等使其伤后血压、血糖不稳定，为使伤者具备手术条件，医院予每日监测血糖、血压，并调整相关药物以有效控制血糖、血压水平。从伤病关系角度讲，伤者所患糖尿病、高血压与本次损伤之间不存在因果关系，但是因治疗外伤的需要，使伤者检查及治疗糖尿病及高血压的费用较伤前增加。笔者认为，增加的这部分费用不应全部由伤者承担，应根据情况给予部分费用合理的认定。（2）伤者乙，65岁，外伤后出现腰部疼痛、活动受限、下肢麻木等症状，经检查诊断为腰椎间盘突出，医院予行椎板减压内固定术。经审阅影像学资料，伤者存在椎间盘退行性病变及小关节增生改变，追问病史，其伤前仅偶有轻微腰痛，不影响日常生活，且未进行过任何治疗。经伤病关系、参与程度鉴定，认定本次外伤加重了伤者的临床症状，外伤参与程度为次要因素。但从医疗费合理性比例角度分析，笔者认为多数老年人均存在不同程度的脊柱退行性病变，症状轻微的多无需特别治疗。本例伤者是因为外伤使其症状加重才需要进行相关检查及治疗，此种情况治疗腰椎间盘突出的医疗费应予部分认定合理。

综上，关于伤病共存的情况，应根据伤者的具体情况具体分析，切勿一律依据外伤因果关系及参与程度思维来评价医疗费合理性比例问题。

3.5 临床思维原则

不能仅依据被侵权人治疗结束后确诊的伤情或者检查结果来认定治疗或用药的合理性[8]。如伤者因交通事故昏迷入院，医院予行全身摄片检查，包括颅脑CT、四肢X线片、腹部B超等，但最终诊断为重型颅脑损伤，并不存在四肢及腹部等损伤。侵害方主张除颅脑损伤的相关检查费用外，其余检查费用不应认定为合理医疗费。笔者认为，伤者因交通事故暴力外伤，伤后昏迷状态，接诊医生未能准确问诊，未进行检查前不能明确其具体损伤，故对疑似损伤部位进行相关检查以明确诊断符合常理，此种情况应认定全部医疗费合理。因此，在鉴定过程中应根据伤者受伤情况，参照相关诊疗规范常规，并结合临床思维进行分析论证，不可以果索因，造成鉴定意见的不公正。

总之，医疗费合理性的鉴定争议之大、鉴定之难有目共睹。目前虽没有统一的鉴定标准，但并不代表鉴定人在鉴定工作过程中就可随意认定，其中仍有一定的基本原则需要遵循，以尽量使出具的鉴定意见公平公正，并保证各方当事人的合法权益。当然，仅凭笔者总结的上述几点鉴定原则并不能涵盖所有的医疗费合理性鉴定案件，在此也呼吁相关主管部门能够尽快制订出台关于医疗费合理性的地方性或国家性技术标准或指南，以规范医疗费合理性的鉴定工作。