交通事故致一侧肢体截肢并对侧毁损残疾等级评定1例

孙会艳 ，张丽敏 ，程伟 ，郝凤霞 ，李强

（1.赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰学院临床医学院，内蒙古 赤峰 024000）

1 案 例

1.1 简要案情

陈某，男，24岁，2017年8月30日因交通事故致双下肢受伤。伤后共4次住院治疗。现医疗已终结，为正确审理此案，当地人民法院委托本中心对陈某的残疾等级进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2017年8月30日第1次入院。主诉：交通事故外伤后双下肢疼痛、出血、活动受限4 h。既往史无殊。专科情况：右小腿肿胀、畸形改变，压痛阳性，可及骨擦感；右小腿背部可见6cm×3cm开放性创口，污染较重，骨外露伴出血；左足部离断，骨外露伴出血；右足趾感觉、运动正常，末梢血运良好。X线片示：右胫腓骨粉碎性骨折，骨折移位明显，左足离断伤。入院后行左、右足离断伤再植及外固定架固定术等治疗。2017年9月5日出院。出院诊断：左足完全离断伤，右足不完全离断伤再植术后。

2017年9月5日第2次入院。主诉：双小腿、双足外伤术后1周。专科情况：双侧小腿、双足外固定架固定，左下肢较右下肢短缩约10cm，左足外旋固定；双小腿下段、双足跟、双足背近端可见皮肤软组织缺损，肌肉肌腱外露，坏死渗出较多，异味重，无明显活动性出血，远端血运差；右足末梢血运可，左足血运较差，末梢皮肤青紫，皮温低；双侧踝关节、足趾活动受限。X线片示：双侧胫腓骨远端骨折，左侧胫腓骨短缩。入院后行“左小腿下段截肢术+血管神经肌腱探查术+右小腿下段清创死骨取出术+骨水泥置入术”及“游离肌瓣移植术+植皮术+右下肢清创+截骨术+负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术”等治疗。2018年1月6日出院。出院诊断：双小腿下段毁损伤，双侧胫腓骨骨折外固定架固定术后，皮肤软组织挫裂伤伴缺损及感染，双小腿下段骨质缺损伴感染，左小腿坏死性筋膜炎，双下肢血管、神经、肌腱损伤，右足背皮肤软组织缺损伴感染。

2018年8月6日第3次入院。主诉：双下肢外伤术后11个月余。专科情况：左小腿截肢术后，皮肤愈合良好，右下肢外固定架固定在位，皮瓣在位、臃肿，局部可见直径为0.5 cm的创面，少量黄色液性渗出；右足各趾僵直，屈曲及背伸活动受限；右足感觉差，血运差，踝关节活动受限。X线片示：右小腿外固定术后改变，可见胫腓骨远端缺损。行“右小腿清创、骨水泥置入、VSD术”等治疗，术后给予消肿镇痛、抗感染等对症支持治疗。2018年9月27日出院。出院诊断：双下肢毁损伤，左小腿截肢术后，右小腿皮瓣修复术后皮肤臃肿，右小腿外固定架固定术后，右胫腓骨骨质缺损，右小腿及右足肌腱损伤，右小腿神经损伤，右小腿软组织感染，右胫骨骨髓炎。

2019年2月28日第4次入院。主诉：双下肢外伤术后1年半余。专科情况：左小腿截肢术后，皮肤愈合良好，右下肢外固定架固定在位，皮瓣在位、臃肿，局部未见明显皮肤破溃及窦道形成；右足各趾僵直，背屈、跖屈活动受限；右足感觉、血运差，右踝关节活动受限。X线片示：右小腿外固定术后改变，可见胫腓骨远端缺损、骨水泥占位改变。行“右小腿下段骨水泥取出+植骨术+左侧髂骨取骨术+引流术”及“右小腿清创+死骨取出+外固定架调整术”等治疗。2019年6月11日出院。出院诊断：双下肢毁损伤，左小腿截肢术后，右小腿皮瓣修复术后，右胫腓骨下段骨质缺损，右小腿外固定架固定术后，右小腿肌腱损伤。出院时自诉右小腿伤口无明显疼痛。

1.3 法医学检验

2020年5月14日行体格检查。坐轮椅由家属推入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自诉既往身高181cm。右踝部疼痛，右足肿胀，右足趾不能活动，左下肢截肢，已安装假肢，与目前右下肢长度匹配。双下肢遗留多处皮肤瘢痕，达体表总面积的6%。双大腿周径（髌骨上缘上15.0 cm处）：右侧较左侧减少3.0cm。左小腿上段以远缺失。右踝关节强直固定于功能位，右足各趾僵直，背屈、跖屈活动不能。

阅2017年8月30日X线片：右胫腓骨粉碎性骨折，骨折断端移位明显；左足及左胫腓骨下段离断伤，残端胫腓骨粉碎性骨折，断端移位明显。

阅2020年5月14日X线片：右胫腓骨骨折术后，右胫骨远端骨质不规整，腓骨中远端部分骨质缺损，胫骨可见固定钢钉及外固定架影，右踝关节结构消失，右足距骨形态不规整，右胫骨断端与距骨相邻，间隙窄；片中诸骨骨质密度降低；左胫腓骨近端以远骨质缺失，断端边缘圆钝。

2020年5月14日肌电图示：右胫神经运动神经波幅降低、传导速度减慢，右腓总神经运动神经未见肯定波形，右胫神经、右腓总神经损害。

1.4 鉴定意见

被鉴定人陈某双下肢等处因交通事故致伤，后遗左下肢踝关节以上缺失、右踝关节功能丧失达75%以上、右足5趾功能完全丧失以及体表皮肤瘢痕形成，分别评定为人体损伤七级、九级、九级及十级残疾。

2 讨 论

依据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011），四肢长度测量应在标准解剖学姿势下完成。下肢骨性长度测量是从髂前上棘至内踝尖，而表面长度测量是从脐至内踝尖。测量四肢长度时，应注意将伤肢与健肢置于对称的位置，用同一骨性标志测量，有条件者也可进行双下肢全长摄片，通过医学影像学所显示的骨性标志测量股骨头中心至踝关节间隙中点的距离，要求膝关节达正常伸展位，或者通过医学影像学检验测量损伤长骨的全长，并与对侧进行比较，推算双侧肢体长度的差值。

本例中，被鉴定人自诉既往身高181cm。目前左胫腓骨近端以远缺失，右胫腓骨骨质缺损应存在右下肢短缩。本次鉴定时，被鉴定人左下肢截肢，故无法推算其左下肢短缩值。

关于《人体损伤致残程度分级》条款中双下肢长度相差问题，一种意见是如果能确定身高值，依据男性身高和胫骨长度的相关性，推算胫骨长度，从而计算出双下肢长度相差的具体数值，进而依据条款进行残疾等级评定。这种方法既往多用于已知胫骨长度从而推算人体身高的研究。早在1981年，就有学者[1]对华南地区男性尸体胫骨长度（x）和身高（y）进行回归分析，获得男性尸体身高（cm）的推断方程y=53.8-3.01 x±4.59。后来，又有学者[2]利用切比雪夫曲线拟合方法导出胫骨长度与身高的多项关系式，结合计算机进行程序设计，获得男性胫骨与身高的切比雪夫拟合3次多项式。伴随着影像学技术的发展，有学者[3-5]通过X射线体层摄影、三维重建等技术建立我国成年人和青少年胫腓骨长度与身高的回归方程。国外也有不同种族人群胫骨长度与身高关系方面的研究[6]。

另外一种意见认为，《人体损伤致残程度分级》中的残疾是指人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失，其鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和（或）功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。残疾等级划分主要依据日常生活活动能力受限程度。本例被鉴定人损伤治疗结局为左下肢截肢，目前已装假肢，假肢为术后配置，与目前右下肢长度匹配，依据目前日常生活活动能力受限情况，不存在双下肢长度差异。

笔者认为，胫骨长度与身高的关系对环境、压力等因素敏感性高[7]，采用身高推算的方法计算结果误差相对较大，双下肢相差2cm就可以评定为残疾，因而该方法用于鉴定的意义不大。美国《永久性残损评定指南（第六版）》中指出，对需要永久使用假体进行残损评定时，应依据其在器具辅助条件下的残损状态进行评定。如果辅助器具可以移除，还应该对没有器具辅助时的残损状态进行评定，并在评定报告中对两种情况加以说明[8]。而现有的《人体损伤致残程度分级》和已经废止的《道路交通事故受伤人员伤残评定》中，肢体损伤是按照双下肢长度相差数值进行评定，但缺少具体说明，易产生争议，有待今后标准的修订或适用指南的编写时加以改进。