王檀教授运用青龙导滞汤治疗咳嗽验案举隅

石皓天 王檀

摘 要：咳嗽本为常见小疾，但临床久治不愈的咳嗽比比皆是，给患者造成很大困扰。吉林省名中医王檀教授多年来对咳嗽发生的病因病机做了许多探讨，提出“外感”与“内伤”往往并存，通过严格谨慎地辨证，可采用温肺、通腑等“多管齐下”的方法指导临床，将经典名方小青龙汤与枳实导滞丸化裁后组成青龙导滞汤治疗“肺中寒饮，肠胃湿热”证型的咳嗽疗效显著。

关键词：咳嗽;肺中寒饮;肠胃湿热

中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2020）12-0238-02

《医宗金鉴·咳嗽门》云：有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名[1]。现今多将咳、嗽二者统称为咳嗽。外感后咳嗽本是常见病多发病，多易治，但往往因患者曾不留神医药，病时自行胡乱服药迁延病期，或经治医生省疾问病之时务在口给，不辨脉证，纵然仿佛分了虚实而造成的失治误治等诸多原因，导致病人罹患咳嗽之症经久不愈，一定程度上影响了患者的生活质量。王檀教授多年来对咳嗽发生的病因病机做了许多探讨，提出“外感”与“内伤”往往并存，通过严格谨慎地辨证，可采用温肺、通腑等“多管齐下”的方法指导临床，将经典名方小青龙汤与枳实导滞丸化裁后组成青龙导滞汤治疗“肺中寒饮，肠胃湿热“证型的咳嗽，疗效显著。

1咳嗽的病因病机

“肺主气，司呼吸”，其在宗气作用下吸入自然界之清气，与中焦化生之精微混合，充养五脏六腑四肢百骸，再将五脏六腑四肢百骸能量代谢产生的浊气中相对清轻的部分呼出体外。如若先天不足，抑或后天损伤导致肺气虚弱，则肺的呼浊作用减弱，而五脏六腑四肢百骸仍在继续发生代谢，并向肺传输浊气，就会在肺部形成堆积。肺为相傅之官，为娇脏，肺本身无阴无阳，无气无血，全有赖于其他脏腑的供养，相反，如果其他脏腑先病，因为肺脏娇弱的特性，肺则受其病气。肺喜清静而恶抑郁，一旦堆积超过肺本身耐受程度，就会通过咳嗽的方式加速浊气的排出。所以咳嗽实质上是一种自身的保护反应。总的来说，咳嗽的根本原因是肺气不清，而咳嗽的目的是使之清。

2“肺中寒飲，肠胃湿热”证的形成与诊断

因天气过热抑或过劳等因素导致肺气亏耗在先，又由于季节多雨、贪凉饮冷或者抗生素的不合理使用导致寒饮伏肺。再因脾胃伤于饮食，脾胃受困，肠胃湿气过盛，阳明太阴不能得到肃降，进而不能升清，在肠胃形成积滞，久则化为湿热。本先有肺气亏虚，虚者受之，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”[2]，肠胃湿浊通过经络连接上干于肺，从而形成了肺中寒饮与肠胃湿热并存的证候。临床诊断该证要点：患者咳嗽，遇凉冷为著，咯痰，质稀，量多色白，呈泡沫状，少数夹黄粘痰。胸闷气短，畏寒怕热兼见，四肢欠温而潮湿。多不渴，伴有口干苦、口中异味，鼻咽不利。面色晦暗或?白，一部分患者颧面泛红。大便多黏腻不爽。舌质暗苔白根腻。脉多左浮弦右关尺滑数。而临床患者有渴有不渴者，有便干有便溏者，临床表现不一。其皆肺、肠胃之变候也，无绝对同样之证。肺之津液不燥其玄府肌腠则不渴，燥之则渴。大肠燥气不及则便溏，太过则便干。临证随其所变，脉证合参而出其对策方是不拘于止是而已。

3治法与方药

王檀教授认为可用温肺蠲饮法化肺中寒饮，以通府导滞化积法来清泄肠胃湿热，使肺脏本身恢复正常宣发肃降的生理功能，并消除肠胃“外部”环境导致肺气不清的因素，咳嗽自然消失。王檀教授结合东北地区季节环境特点将小青龙汤合枳实导滞丸化裁而成青龙导滞汤。方药组成：生麻黄10g，桂枝15g，干姜15g，细辛5g，姜半夏7g，白芍15g，五味子7g，炙甘草10g，枳实10g，黄连10g，神曲15g，生大黄15g，泽泻10g，茯苓20g，生白术15g。方中麻黄、桂枝、甘草散在表之寒邪，干姜、半夏、细辛行肺中之水气，白芍以和阴血，五味子味酸以收敛咳逆之肺气。胃肠湿热郁积，故以大黄、枳实攻而下之，黄连味苦寒清燥中焦之湿热，神曲“化水谷，消积滞”[3]，茯苓、白术、泽泻同用以健脾利湿。方中减掉了枳实导滞丸中的黄芩，因黄芩色青黄，黄入土金，青走肝胆，苦泄闭，枯似焦，寒泻火，大泻三焦之实火，于肺胃肝胆之力为多，影响小青龙汤在上焦的温化之力，故去之[4]。

4验案举隅

病例一：黄某，女，40岁，首诊于2019年9月13日，主诉：干咳10d。现病史：患者自述于10d前无明显诱因出现干咳，自行服用蛤蚧定喘丸4d，干咳症状稍缓解，现为寻求中医药系统治疗来我门诊。现症：干咳，口干，胸闷，活动后喘促，前胸及后背疼痛，乏力，纳可，梦多，二便调。既往史：无。体格检查：舌质暗，苔白。脉左弦细，右寸浮而细数关尺沉细数。辅助检查：未查。中医诊断：咳嗽。证型：肺中寒饮，肠胃湿热。治法：温肺化饮，除湿导滞。处方：炙麻黄10g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，细辛5g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，枳实10g，黄连10g，茯苓30g，炒白术20g，神曲15g，生大黄15g，5付水煎服。2019年9月21日复诊现症：接触异味后、言多易咳，偶咯少量白色泡沫痰，咽喉不利，纳可，眠可，二便调。舌质暗，苔白，脉左沉细右关略滑。处方：乌梅20g，桂枝15g，黑顺片10g（先煎），干姜15g，细辛5g，川椒7g，黄连7g，黄柏5g，当归10g，生晒参10g，诃子10g，百部15g，射干10g，7付水煎服。

按：该患者以干咳为主证，故诊断为咳嗽。因肺有伏饮，气化不行故干咳、胸闷、活动后喘促。胸背为心肺所主之位，寒饮阻肺，阳气失于布散则胸背疼痛。湿热郁积肠胃，脾失健运，扰动心火故乏力多梦。而左脉弦细，弦为饮，细为虚，右脉寸浮尺沉为表里皆病，细数为湿热之象。故处以青龙导滞汤方。二诊，脉沉为三阴经虚冷，右关滑为胃中郁火，首诊脉证不现，患者肝脾肾三阴的虚冷状态显露出来，故采用乌梅丸方化裁，根据脉证随证治之。

病例二：刘某，女，65岁，首诊于2018年11月23日，主诉：间发性咳嗽30年，加重1个月。现病史：患者自述30年前感冒后咳嗽，后服中药好转，但每逢入冬降温之后极易出现咳嗽，1年前咳嗽加重而来诊。平素畏寒，晨起咯清痰，量少，后背恶寒，脱发，纳可，眠可，大便不成形，小便正常。查体：舌质暗苔白腻，脉弦滑。中医诊断：咳嗽。证型：肺中寒饮，肠胃湿热。治法：温肺化饮，除湿导滞。处方：生麻黄10g，白芍30g，桂枝15g，干姜10g，细辛3g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，生石膏40g（先煎），黄连10g，枳实10g，茯苓30g，生白术20g，神曲15g，生大黄15g，5付水煎服。复诊：2018年11月30日 现症：咳嗽减轻，少痰，口干，鼻痒，背凉，纳可，眠可，二便调。查体：舌质红苔白，脉左沉弱右寸关滑。处方于前方中去生大黄、黄连;加竹茹20g，7付水煎服。

按：此患者以咳嗽为主证，故辨为咳嗽。盖肺主气，行荣卫，布津液。如肺中虚冷，则卫气防御外邪能力减弱，冬日寒风凛冽，故其入冬即咳。舌暗苔白腻为寒瘀湿热兼杂之象。脉弦为饮，滑为湿热。脉证相符，故首诊于青龙导滞汤中加石膏以清肺热，白芍用量翻倍至30g以平肝气。二诊脉证热象大减，但肺中仍略有痰热，故去除大黄、黄连，加竹茹以化痰止咳。

5 结语

在东北地区，“肺中寒饮，肠胃湿热”证是咳嗽的常见证型，该证型咳嗽的产生和饮食习惯生活习惯密切相关，医者参赞化育，动关生死，其术也仁，其任也重，其行艰，其致罪也易。通过审慎的辨证，青龙导滞汤加减对此证型的咳嗽具有良好的治疗效果。而在为患者提供方药治疗的同时，对患者进行饮食上和生活上的指导也是治病的重要一环。作为一名年轻医生，在学习前辈们医术的同时，更要学习前辈们严谨的治学态度，培养济世救人的慈悲胸怀。

参考文献

[1] （清）吴谦撰，鲁兆麟点校.医宗金鉴[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[2] 田代华整理.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[3] （清）吴仪洛辑.本草从新[M].北京：人民卫生出版社，1990.

[4] 赵桐.《本草经述义》[M].北京：人民卫生出版社，2009.