商业医保对社会医保的补充作用探析

朱敬 蓝婷

（江西财经大学现代经济管理学院，江西 九江 332020）

当今社会，医疗保险已然成为社会保险的一个重要组成部分，为人民群众提供了最基本的社会保障需求。自从新医改以来，我国的医疗保障体系不断完善，但是从总体上来看仍然存在着一些问题，例如资金的使用效率不够高、保障的程度和范围仍然存在着一些盲区、社会医保所保障的水平参差不齐，而商业医保对社会医保的补充是解决这一矛盾的有效途径。

在我国现行的医保体系中，关于商业医保对社会医保的补充作用的研究对于建立健全我国的医疗保障制度、改善人民的生活水平以及因疾病带来的经济风险都有着非常重要的作用。目前我国虽然基本医疗覆盖广，但是程度低。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险只是统筹部分的医疗保险，还未能满足人民日益增长的医疗保障的需要，这部分的缺失，需要利用商业医疗保险来补充，这也意味着关于商业医保对社会医保的补充作用的研究是非常有必要的。

一、商业医保对社会医保补充作用的发展现状

国务院在2009年出台了《新医改》，明确提出了“有效减轻居民就医的费用负担，切实缓解看病难、看病贵”这样的一个近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。并且提出了“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人提供参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求；持续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等意见。这一政策对商业医疗保险对社会医疗保险在实践中的补充作用给予了肯定，也明确了商业医疗保险的定位。随着社会的发展进步，我国医疗保障制度的不断深化改革，商业保险公司也发挥了它在专业方面的优势，积极地参与到医疗保障体系建设中来，对于健全和完善我国医疗保障体系起到了不可忽视的作用。

（一）商业医保对社会医保的管理补充

政府委托保险公司管理的模式便是商业医保对社会医保关于管理方面的补充。在这种模式里保险公司提供服务，政府购买保险公司提供的服务。由于地区的经济差异，各地的基本医疗保障要求不同，所以各地政府就会采取类似于公开招标的方式，向社会上的商业保险公司进行招标，保险公司利用自身的专业优势参与到医疗保障制度的建设中。在这种模式下，地方政府负责医疗保险的推动，征集缴纳医疗保险资金；保险公司为参加的老百姓提供医疗费用的报销服务；卫生部门负责监督与指导，规范医疗机构的诊疗行为。政府、商业保险公司、卫生部门三者分工明确，相互监督、相互配合、相互制衡。这种模式让商业保险公司参与医疗保障体系的建设，加强了政府的公共管理职能，节约了政府的运营成本，有效控制了运行风险，提供了方便快捷的专业服务，增强了参保老百姓的满意度，形成了多方共赢的良好局面。

（二）商业医保对社会医保的保障补充

社会医保的目标是尽可能让所有老百姓获得平均水平的基本医疗保障，从成本上肯定不能做到对任何病都用最好的医疗方法以及最好的药物去治疗，只能提供基本治疗、基本服务设施等内容的基本保障，商业健康保险提供的是较高水平的保障。就当今的社会现状来看，医疗费用的快速增长，看病贵的现象已是常态，基本医疗保险所提供的低保障，根本不能满足人们的需求，保障的不充分使更多的人选择商业医疗保险作为补充。商业医疗保险为人们提供了多种多样的保险产品，对于不在社会医疗保险保障范围内的费用支出，商业医疗保险也可提供费用上的补充，对于患重病的群体来说，“封顶线”会产生较大的医疗负担，这部分的问题可以利用商业医疗保险来解决。再者，针对一些特殊人群，比如老年人、少年儿童、妇女等，商业医疗保险公司都可根据其不同特点及特殊需求，设计出相应的险种，以确保对社会医疗保险的全面补充。

随着我国医疗保障制度的不断深化改革，国民对医疗保障水平的更高需求，以及国家推出一些相关政策的鼓励，商业医疗保险近年来得到了快速的发展。商业医疗保险包含于商业健康保险之中，商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险，商业健康保险的发展带动了商业医疗保险的发展。

2014年-2018年来，我国商业健康保险的保费收入情况呈现稳步上升的趋势，相对于前几年的情况，增幅波动较为剧烈，其中增速最高的时候是2016年，高达到67.71%；增速最低的时候是2017年，增速为8.58%，2016年的波动幅度最大。2018年的简单赔付率1①简单赔付率是指赔款和给付支出直接除以原保险保费收入。是32.02%，而且近五年来，简单赔付率数值一直处于较高的水平，最高时达到了35.99%，平均水平为30.78%左右。以上的数据表明，在一定程度上，我国社会医疗保险保障范围和程度上的部分缺失，被商业医疗保险的快速发展弥补了。近几年，商业医疗保险发挥了它的作用，赔款的支出，减少了人们的损失，缓解了我国部分居民“因病致贫、因病返贫”情况的发生。

二、商业医保对社会医保补充作用存在的问题

（一）商业医疗保险的覆盖率低

中国保险行业协会2018年6月正式发布《2018中国商业健康保险发展指数报告》（以下简称报告）。报告显示，2018中国商业健康保险发展指数为63.0，与2017年（60.6）相比有所提升，但整体发展处于基础水平，仍有很大提升空间2②中国保险行业协会，2018中国商业健康保险发展指数报告，网址:www.iachina.cn.。报告中指出，商业健康保险的总体覆盖率不足10%，那么商业医疗保险包含于商业健康保险之中，它的覆盖率只会比10%更低。这就说明了，在人口庞大的中国，有超过90%的人是没有商业医疗保险的保障的，主要通过基本医疗保险与自筹资金应对自身与家庭重大疾病费用支出，这样的医疗保障模式对于现阶段的绝大多数人来说，保障是不够充分的，只能满足最基本的医疗保障，在罹患大病的时候，将会面临“因病致贫，因病返贫”的经济风险，甚至很多时候会由于没有足够的资金进行救治而放弃治疗或者延误治疗以至于晾成悲剧。

（二）商业医疗保险的保费过高

由于目前商业医疗保险的保费定价略高，导致很多人对商业医疗保险都存在着一些“望而却步”的思想。有一种情况便是，居民健康的风险意识强，对于是否需要购买商业医疗保险也是抱着一种肯定的态度，也有着很强的保险意识，但难以落实到行动实践上。其中有一部分原因是居民对于商业医疗保险的了解较少，对于该如何购买，购买何种保险才可以给自己一个全面的保障，都是不了解的；还有更大一部分原因就是由于商业医疗保险的保费较高。众所周知，保险行业的保费一大部分是用于销售人员销售保险时所获取的佣金，所谓“羊毛出在羊身上”，这些佣金出自商业医疗保险的保费，自然地保费就变高了，因此也影响到了部分人对于商业医疗保险的购买欲，人们便会过度依赖政府所领导的社会医疗保险，从而使商业医疗保险对于社会医疗保险的补充作用不能落到实处。

（三）医保产品的保障不够充分

我国现阶段的医疗保障情况是医疗保险的覆盖存在有失公平的现象、居民所获得的保障水平不够高、个人需要承担的比例太大、不同的城镇群体所享受的医疗保障待遇差距较大，城乡医疗卫生资源分布严重不均。现行医疗保障制度使很大一部分少年儿童、老年人及无法就业人员得到了保障，但是保障水平过低，无法使得所有人都可以得到很完善的保障。而商业医疗保险对社会医疗保险的补充改善了一些这样的情况，但是目前保险公司所设计的商业医疗保险产品有限，人们的医疗保障仍然存在着一些盲区。例如，我国的医疗水平近些年虽发展迅速，但是相对于发达国家来说仍然是处于落后的状态，若是得了重大疾病，国外的医治水平会更加符合病情的需求，但是高昂的出国医治成本对于普通家庭来说却是遥不可及。目前多家保险公司都有推出类似于“海外医疗保险”这样的产品，但是保费都过高，并且产品还没有得到很好的完善，例如对于病人和家属到达国外就医的手续和生活保障以及就医的医院品质等都需要进行一个改善。

三、商业医保对社会医保补充作用改善的建议

（一）加强商业医疗保险的宣传

商业医疗保险的覆盖率低，一部分原因是宣传不够到位以及人们对其的补充作用不够了解，所以加强商业医疗保险的宣传有利于改善商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用。宣传的方式有很多种，例如：到社区以宣讲的形式进行宣传，增加人们对于医疗保险的认识，让人们意识到社会医疗保险只能为他们提供最基本的医疗保障，更大的一部分需要依靠商业医疗保险才可以为自己提供全方位医疗保障；电视广告、广告牌以及视频播放软件都是当代进行广告宣传的很好的形式，将保险意识贯彻到人们的日常生活上。同时可以丰富人们对于商业医疗保险产品的了解，从而自主选择适合自己的保险产品，为自己设计风险转移的方案。

（二）优化商业医疗保险的产品

除了做好商业医疗保险的宣传外，还可以利用改善产品来改变保障的范围和程度，以此增加商业医疗保险的补充作用。改善商业医疗保险产品，可以从多方面入手，如扩大商业医疗保险的保障范围，要增加保障的疾病种类、扩大药品的报销范围、海外医疗则可以通过增加国外的合作医院数量以至增加人们的可选择性；另一方面可以对商业医疗保险的保费、保额方面进行调整，降低销售人员的佣金、降低保费、提高保额；利用各种渠道进行保险销售也是优化产品的一种方式，现在人们更加倾向于网络购买各种产品，包括保险，可以通过手机自主的获取信息、购买保险，方便快捷；根据政府的相关政策，对产品进行及时调整，以上方式都可以优化商业医疗保险的产品，从产品方面改善商业医保对社会医保的补充作用。