丁樱治疗小儿肾病学术思想探析*

都修波，任献青，陈文霞，闫永彬，常琳琳，米 雪，丁 樱

(河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

肾脏病是小儿常见的疑难病症，包括原发性肾小球疾病、继发性肾脏疾病、肾小管疾病、遗传性肾脏病等，大部分患儿病情迁延或反复，少数可进展至慢性肾功能不全，严重影响患儿的身心健康。丁樱教授长期致力于小儿肾脏疾病的临床研究，积累了丰富的经验并不断凝练，形成了自己独特的学术思想体系，笔者试从以下几个方面进行论述。

1 水肿辨证，首分阴阳

多数肾脏疾病临床以水肿为主要表现，元·朱震亨《丹溪心法》将水肿分为两大类，提出了阴水、阳水分类法，并十分推崇清·陈修园《医学三字经》对水肿分类的阐述：“水肿病，有阴阳；便清利，阴水殃；便短缩，阳水伤。”认为阴水、阳水两分法，能够提纲挈领地确定水肿的性质，因此特别强调在肾病水肿的辨治中，应首先辨别是阳水还是阴水，明辨水肿的阴阳属性，对于水肿的临床施治具有重要的指导作用。正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书》亦云：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”丁樱强调水肿的辨证应以阴阳为纲，凡感受风邪、疮毒、水湿、湿热诸邪，起病较急，病程较短，水肿先起于头面，自上及下，延及全身，肿势多在腰以上，肿处皮肤绷急，按之凹陷即起，小便不利或短赤，证见表证、热证、实证者多属阳水，风水、皮水多属此类；凡饮食劳倦，调护不当，损伤正气，久病体虚，渐积而成，起病缓慢，病程较长，水肿先起于下肢，渐及全身，肿势多在腰以下，肿处皮肤松弛，按之凹陷不起，小便量少而清，证见里证、虚证、寒证者，多属阴水，正水、石水多属此类。水肿的治疗以发汗、利小便、泻下逐水为基本原则，阳水应给予发汗、利小便、解毒或攻逐，同时配合清热化湿、健脾理气等法以祛邪为主；阴水当治以温肾健脾、温阳益气，同时配以利水消肿之法以扶正为主。根据其阴阳属性，始终坚持调整阴阳平衡这一原则，使阴平阳秘，脏腑功能得以平衡和调，是提高疗效的关键[1]。

2 明辨虚实，分清标本

丁樱在临床上极为重视辨别肾病病机属性的标本虚实[2]，虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领， “邪气盛则实，精气夺则虚”，通过虚实辨证可以了解肾病患儿的邪正盛衰，为治疗提供依据，免犯实实虚虚之误。标本是用以说明病变过程中各种矛盾主次关系，《素问·标本病传论篇》曰：“病有标本……知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”《素问·移精变气论篇》曰： “标本已得，邪气乃服……标本不得，亡神失国。”丁樱认为，在肾病的辨治过程中分清病变的虚实，辨明证候的标本属性至为重要，直接关系到治疗的成败及疗效的优劣。肾病病机以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属于本虚标实、虚实夹杂之证。正虚包括气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，结合脏腑又可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等为病之本。邪实包括外感、水湿、湿热及瘀血等病理产物为病之标。肾病的本证以正虚为主，标证以邪实为要，因此丁樱强调肾病治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以扶正固本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时配合宣肺、利水、清热、化痰、化湿、降浊等祛邪之法以治其标，根据标本虚实的孰轻孰重，确定扶正祛邪的孰多孰少。

3 扶正祛邪，序贯辨治

丁樱将肾病的临床表现分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚4个本证候和外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊5个标证候，认为本证候和标证候自身及其相互之间，在初期、中期、后期皆遵循序贯性演变的规律[3]。初期为邪实兼正虚期，以全身浮肿、面目为著为主，属于疾病初起，病机特点为在正虚的基础上感受外邪之标，且以标实为主。此期病位尚浅，正虚为肺之气虚。正邪交争、互化互用、此消彼长则进入中期，为正虚邪实期，此期正邪相当，以全身明显浮肿、四肢腰腹肿著为主，正虚表现为脾气虚、脾阳虚。后期为正虚兼邪实期，此期以正虚为主，邪实次之，以全身浮肿或轻或重、乏力或低热著为主。正虚由阳及阴、由脾及肾肝，表现为肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。丁樱认为本病病机演变的序贯性特点决定了其辨治方法的序贯性，从而提出小儿肾病的扶正祛邪序贯疗法，即序贯应用扶正(益肺健脾补肾)和祛邪(宣肺、利水、清热、化湿降浊、活血化瘀等)的治疗方法，采用“祛邪兼扶正、扶正祛邪、扶正兼祛邪”的治疗原则，务求“扶正不留邪，祛邪不伤正”。认为本病病机复杂，序贯演变为多维性，且主次证候亦多相互兼夹，故临床上不可胶柱鼓瑟，而应明辨标本虚实，通达权变，观其脉症，随证治之。认为小儿肾病在应用激素的情况下，亦呈现出明显的的序贯演变规律，表现在未用或用激素早期(2周内)，呈现为阳虚水泛证；在用足量激素2周以后或长期应用激素阶段，渐现阴虚火旺证；在激素巩固治疗期(减药阶段)，渐变为气阴两虚证；在激素小剂量维持治疗期，表现出脾肾气虚或阳虚证候。病机的序贯性决定了治疗的序贯性，临床上配合激素序贯应用温阳利水、 滋阴清热、 温肾助阳和益气固肾4法，可取得良好的效果[4]。

4 中西和参，辨证辨病相结合

辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法。中医在宏观、定性、动态方面的研究有其独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足[5]。丁樱认为辨证论治的优点是不论何种疾病及何等复杂的病情，都可以从辨证入手，确定治疗方法，但其不足之处是对疾病产生的具体机制及其诊断缺乏现代科学根据。中医临床自古就有“辨病论治”的方法，张仲景的《伤寒论杂病论》开创了辨病论治的先河，既辨病又辨证，先辨病后辨证，辨病论治与辨证论治相结合。认为辨病可以获得对疾病的整体认识，由此进一步辨证又可以获得对疾病中某阶段的具体认识,因而从病辨证，使辨病不断深入和具体，能够显示中医诊断的特色。强调在肾病的诊治中，要充分利用先进的现代化设备进行全面系统检查，从宏观到微观，乃至从细胞的组织结构、病理类型等多方面入手进行动态分析，诊断为何种肾病，病理属于何种类型，以明确其预后、转归及其可能出现的并发症，以更好全面地把握病情。然后根据临床望闻问切所获取的症状，结合舌脉之表现辨为何证，进一步确立治法，选择合适的方药，辨证与辨病相结合可以提高小儿肾病疗效。

5 重视瘀血，强调活血化瘀

6 另辟蹊径，从肝论治

丁樱认为水肿的发病不仅与肺脾肾相关，与肝关系亦甚为密切。肝主疏泄，调畅人体气机，推动气血津液运行。《金匮要略心典》曰:“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也”，肝气的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，经络通利，津液输布上下有序，若肝失疏泄势必影响津液的运行输布而致津停水泛而为水肿。正如《黄帝内经素问集注》云:“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也。”《黄帝内经灵枢集注》亦云: “盖肝主疏泄，结在厥阴之络，亦不得小便矣”“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”，指出当厥阴之气逆或结或不化，均可致肝失疏泄、小便不利而发水肿。肝所藏之血有赖于肝主疏泄功能的正常，才能输布全身，即所谓气行则血行，若肝失疏泄、肝气郁滞，血亦为之瘀滞，“血不利则为水”而致水肿的发生。认为肝气郁滞、肝阴不足、肝虚寒凝、肝胆湿热、肝血瘀滞或肝阳上亢，皆可使肝失疏泄，水液不得疏利而致小便不利、水肿之症。肝脏与其他脏腑关系密切，肝脏功能失调常可影响肺脾肾，从而影响水津的代谢，是水肿发生的重要机制。因此认为肝脏在水肿的发病中占据重要地位，提出了小儿水肿从肝论治的学术思想[8]，把从肝论治作为水肿的治疗大法之一。肝气郁滞者治以疏肝解郁，肝阴不足者滋养肝阴，肝虚寒凝者温肝散寒，肝胆湿热者清肝利胆，肝血瘀滞者活血散结，肝阳上亢者平肝潜阳，使肝之气血阴阳得调、疏泄得宜、水液运行输布正常。由肝而及肺脾肾功能失调者，则给予佐金制木或扶土抑木，或肝肾同治，使肝与肺脾肾功能协调而达到治疗水肿的目的。

7 结语

丁樱通过对小儿肾病40余年的研究探索，在继承前人经验的基础上，学贯中西，融会新知，形成了自己独特的学术思想，强调辨识阴阳为肾病治疗之总纲，明辨肾病邪正盛衰、虚实标本的演变规律，提出小儿肾病序贯疗法，倡导辨病辨证相结合，取长补短以提高疗效，重视活血化瘀在肾病中的应用，并提出从肝论治的学术思想，使小儿肾病的诊疗体系更加丰富完善，这些思想对肾病的临床具有重要的指导意义。