高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响

白雪梅 刘琳

随着高血压、糖尿病及老龄人口比例的增加，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的比例逐年递增。钙磷代谢紊乱为CKD患者常见的并发症之一，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者钙磷代谢紊乱高达47%。钙磷代谢紊乱可导致多器官及系统的损害，包括引起心血管钙化、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、心律失常、心力衰竭等。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）是80年代产生的一种新的透析方式，其主要表现在其高通透膜良好的生物相容性及较大的透析膜孔径对大、中分子毒素的清除作用，可以很好改善钙磷代谢紊乱，且价格便宜，在MHD患者中值得推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月-2018年12月期间规律行血液透析符合入组标准的200例患者。纳入标准：年龄＞18岁；规律行血液透析＞6个月；病情相对稳定。排除标准：（1）近3个月有心脑血管事件发生、自身免疫性疾病及妊娠、哺乳期妇女；（2）已行甲状旁腺切除者；（3）合并恶性肿瘤、其他恶性肿瘤骨转移；（4）伴有急性胰腺炎、严重腹泻及其他影响钙磷水平的疾病。依据治疗方法分为四组，常规血液透析组（HD组）、高通量血液透析（HFHD组）、血液透析+血液透析滤过组（HD+HDF组）、血液透析+血液灌流组（HD+HP组），每组各50例。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者分别于治疗前、治疗后6个月未行透析前采集空腹静脉血送检，检验内容包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血红蛋白（SUA）、血红蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG。HD组行常规血液透析，4 h/次，3次/周，采用德国贝朗Dialog血液透析机，应用威海威高血液净化有限公司透析器F16[聚砜膜1.6 m2，超滤系数20 mL/（mm Hg·h），一次性使用]。HFHD组行高通量血液透析，4 h/次，3次/周，采用德国贝朗Dialog血液透析机，应用威海威高血液净化有限公司透析器HF15[聚砜膜1.5 m2，超滤系数42 mL/（mm Hg·h），一次性使用]。HD+HDF组采用德国Fresenius5008血液透析滤过机，2次/周常规血液透析，4 h/次，1次血液透析滤过。HD+HP组灌流器采用珠海生物科技有限公司生产的HA-130型树脂灌流器。2次/周常规血液透析，4 h/次，1次血液透析联合血液灌流（灌流治疗2.5 h后取下灌流器，继续行常规血液透析1.5 h）。透析液流量为500 mL/min，血流量200～250 mL/min，尿素清除指数1.0～1.2，每次血液透析后患者达到干体重，每组治疗时间为6个月。

1.3 观察指标 观察比较四组治疗前、治疗后6个月的实验室指标，Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG的变化情况，计算其下降率。溶质下降率=（透析前溶质血浓度-透析后溶质血浓度）/透析前溶质血浓度×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不服从正态分布，用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料用率（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 四组的年龄、性别构成、透析龄、维生素D及磷结合剂的使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 四组治疗前后实验室指标比较 治疗6个月后，HD组 的Ca、P、iPTH、FGF23、25-OH-D3、β2-MG指标水平与治疗前比较，差异均无统计学意 义（P＞0.05）；HFHD组、HD+HDF组、HD+HP组的iPTH、FGF23、β2-MG较治疗前均下降，25-OH-D3均上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各组治疗前后Ca水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组P、iPTH、FGF23、β2-MG水平下降情况比较 HFHD组对于P的清除优于HD+HDF组和HD+HP组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而HD+HDF组和HD+HP组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；HD+HDF组和HD+HP组对于iPTH、FGF23、β2-MG的清除优于HFHD组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而HD+HDF组和HD+HP组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 四组一般资料比较

表2 四组治疗前后实验室指标比较

表3 三组P、iPTH、FGF23、β2-MG水平下降情况比较[%，M（P25，P75）]

3 讨论

CKD已成为全球面临重要的公共问题，随着CKD的进展会出现多种并发症，其中钙磷代谢紊乱是最常见并发症之一，钙磷代谢紊乱的临床表现为高磷血症和/或低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良及骨外转移性钙化[1]。长期的钙磷代谢紊乱会引起多器官损害，增加了病死率[2-3]。因此，严格控制钙磷代谢紊乱尤为重要，本文通过对比四种常见的血液净化方式，进一步明确HFHD在钙磷代谢中的应用。

HFHD是指在容量可控制的常规血液透析机上使用高通量血液透析器而行肾脏替代治疗的一种方法。高通量透析器是指：Kuf＞20 mL/（mm Hg·h），β2-MG清除率＞20 mL/min[4]。高通量透析膜薄、孔径大、孔多、面积大、生物相容性好等优点，联合弥散、对流、吸附三种透析方式，形成了高效能的透析器，可以更好地清除中分子物质[5]。iPTH、FGF23、β2-MG三者均属于中分子物质，Malindretos等[6]研究磷属于小分子物质，但其具有亲水性，其清除机制类似于中分子物。本研究结果显示HD治疗6个月后各指标无明显差异，考虑为HD的透析器直径较小，主要通过弥散作用清除溶质，因此对中大分子清除效果差[7]。透析开始1 h对血磷的清除作用最强，细胞外液的血磷被清除后，细胞内的磷转移至细胞外，致使血磷无法持续下降，甚至上升[8]。而三组血磷的下降考虑与iPTH及FGF-23的清除有关。此外，HFHD对于血磷的清除优于HD+HDF、HD+HP，考虑与HFHD能更好地保护残余肾功能[9]，增加尿磷的排出。HDF利用对流原理，HP通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除中分子物质，纠正钙磷代谢紊乱[10]。目前对于哪种透析方式对P、iPTH、FGF23、β2-MG的清除效果更好目前结论尚未统一。有研究显示HDF较HFHD能更好清除P及iPTH，HP和HDF均能有效清除iPTH，且两组之间无差异[11]。Pedrini等[12]报道HDF较HD等更好的清除iPTH和β2-MG。Patrier等[13]证实单次行HFHD能有效降低FGF-23。HFHD较HDF和HP相比不需要置换液，无须特殊设备，价格低廉，可以改善MHD患者肾性贫血、营养状况、血脂水平、皮肤瘙痒、保护残余肾功能等。

综上所述，HFHD是一种高效经济的透析方式，值得临床推广，可作为透析患者首选的治疗方式之一[14]，欧洲透析指南推荐使用HFHD[15]。