新生儿四肢静脉血栓栓塞3例报道并文献复习

李晶，张志群，芦惠

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

新生儿四肢静脉血栓栓塞可导致肢体坏疽，甚至截肢，早产儿是血栓事件的高危人群。近年来，随着新生儿治疗、护理技术的提高，早产儿存活率增加，血栓栓塞事件增多[1]，本院2009年至今出现3例，现复习文献，报道如下。

1 病例介绍

例1 患儿，男，因“高危早产出生后20分钟”入院，G2P1，胎龄28周，其母“胎膜早破、宫内感染”阴道分娩。患儿出生体质量1100g，Apgar评分1分钟8分、5分钟8分，出生后呼吸困难进行性加重，生后1小时内血气分析：pH 7.33，BE-1.1mmol/L。入院诊断：呼吸衰竭、新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿、极低出生体质量儿、宫内感染。给予气管插管、肺泡表面活性物质气管内滴入、呼吸机辅助通气、抗感染、静脉营养支持治疗；入院第10天由右腋静脉行外周静脉穿刺植入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）； 入院第 30 天，血培养证实白色念珠菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗，同时拔除PICC管；入院第36天，患儿出现右手背及右手拇指、食指、无名指指端淤青、肿胀，给予多磺酸粘多糖软膏外敷，10小时后患儿右手背及右手五指指端皮肤发黑、肿胀，指端皮温较对侧低，右上臂背侧皮肤部分苍白或青紫，右侧桡动脉未扪及，尺动脉可扪及；血管超声提示右腋静脉管腔显示不清，远端未见血流信号，支持右上肢静脉血栓形成。实验室检查：血小板24×109/L[正常值（125～350）×109/L]；凝血酶原时间（PT）15.3 秒（正常值10.0～14.0 秒），部分凝血活酶时间（APTT）89.8 秒（正常值 25.0～31.3 秒），凝血酶时间（TT）29.2 秒（正常值 14.0～21.0 秒）， 纤维蛋白原（FIB）1.98g/L（正常值2.0～4.0g/L）。输注血小板并每次给予低分子肝素钙 （速碧林）100IU/kg，1次/12h皮下注射，右侧肱动脉穿刺尿激酶4400U/（kg·h）缓慢静脉注射溶栓，并继续给予氟康唑抗真菌治疗，每天监测凝血功能。治疗第3天复查凝血功能PT 29.1秒，APTT和TT测不出，FIB 1.91g/L，停用尿激酶，继续给予低分子肝素钙治疗；治疗第5天右上肢及右手指肤色好转，右侧桡动脉搏动可扪及；治疗第7天，右上肢及右手指端肤色转红润，复查血管超声提示右上肢静脉血流通畅，停用低分子肝素钙。复查头颅超声未见颅内出血，无其他部位出血症状。复查四肢血管超声1次/周，连续4周无新发血栓形成，患儿治愈出院。电话随访1年无上肢功能障碍。

例2 患儿，女，因“早产窒息复苏后10分钟”入院，G2P2，胎龄29周，其母“重度子痫前期，妊娠合并系统性红斑狼疮”行剖宫产。出生体质量930g，Apgar评分7-7-8分，入院时体温33.9℃，凝血功能：PT17.0 秒，APTT 70.2 秒，TT 27.6 秒，FIB 1.70g/L，提示凝血功能异常。血常规示：白细胞4.0×109/L，中性粒细胞比例36.3%，血红蛋白165g/L，血小板100×109/L，hs-CRP 5mg/L，出生后 1 小时内血气分析pH 7.28，BE-8.0mmol/L；入院诊断：新生儿窒息、早产儿、超低出生体质量儿、新生儿低体温、凝血功能异常、宫内感染。入院后先后给予输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能、抗感染、静脉营养治疗。入院第7天于右上肢贵要静脉行外周静脉穿刺植入中心静脉导管；入院后第20天，患儿出现左足第四趾青紫伴肿胀，左足第一趾颜色深红无肿胀，其余脚趾及左足背足底肤色红润，左足背动脉搏动正常，双下肢血管超声提示左侧大腿血流信号较右侧稀疏，管腔显示不清，凝血功能及D-二聚体：PT 12.3秒，APTT 46.9秒，TT 20.0秒，FIB 2.15g/L，D-二聚体1360.0μg/L。立即拔出PICC管，每次给予低分子肝素钙（速碧林）100IU/kg皮下注射，1次/12h，尿激酶4400U/（kg·h）缓慢静脉注射溶栓，每天监测凝血功能。治疗第3天复查凝血功能：PT 13.0秒，APTT 53.2秒，TT 23.4秒，FIB 1.78g/L，D-二聚体1350.0μg/L，停用尿激酶。治疗第4天，患儿左足趾青紫消失，肤色转红润，停用速碧林。血管超声提示双下肢血流信号较前丰富，头颅MRI未见明显异常，治愈出院，电话随访1年无下肢功能障碍。

例3 患儿，女，因“出生窒息复苏后20分钟”入院，G3P1，胎龄38周，其母因“前置胎盘大出血，胎心消失”急诊行剖宫产，患儿出生体质量2670g，Apgar评分1-1-5，出生后1小时内血气分析：pH 7.11 BE-20mmol/L。患儿出生后1小时出现抽搐，出生后第2天出现腹胀、血便；入院诊断：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿坏死性小肠结肠炎。入院后给予呼吸机辅助通气，抗感染，止痉、纠酸、静脉营养治疗。入院后第2天双下肢青紫水肿、末梢皮温凉，血管超声提示双下肢血流系统稀疏，管腔显示不清。凝血功能：PT 11.3秒，APTT 36.7秒，TT 17.8秒，FIB 2.46g/L。立即每次给予低分子肝素钙（速碧林）100IU/kg皮下注射，1次/12h，尿激酶 4400U/（kg·h）缓慢静脉注射溶栓，每天监测凝血功能均在正常范围，治疗第4天患儿双下肢青紫消失，皮肤温暖。复查血管超声提示双下肢血流通畅，停用速碧林及尿激酶，复查头颅超声未见明显异常。患儿入院第2天反复抽搐，给予镇静止痉、支持治疗后好转，住院15天家长因担心预后而自动出院，放弃治疗，后随访患儿死亡。

2 讨论

与成人相比，新生儿更易发生血栓栓塞，这与新生儿凝血系统特点有关。足月新生儿出生时凝血系统仍未发育完全，各种凝血因子尤其是Vit K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和组织因子活性明显下降，血小板反应能力差，直至出生后6个月左右才达到成人水平[2]，而早产儿因其机体发育不完善，凝血和抗凝机制不成熟且在低水平保持平衡[3]，任何打破这种平衡的因素都会导致新生儿出血或血栓事件的发生[4]。

新生儿四肢静脉血栓栓塞具有以下特点：（1）发病人群均为高危新生儿，其危险因素包括母亲及新生儿因素[5-6]（表 1）；（2）起病急、进展快，数小时即出现肢体青紫、肢体淤血表现；（3）及时抗凝溶栓治疗效果好。新生儿血栓事件危险因素大致可分为母亲因素和新生儿因素。凡是可能引起新生儿血管内皮损伤、血液粘滞、高凝状态的疾病均为血栓事件的危险因素。超过95%的血栓事件均包含至少一项危险因素[5]。临床高危因素中最常见的是中心静脉置管[6-7]。Park等[8]报道低出生体质量儿、早产、置管时间＞6天、脐静脉置管位置异常、经脐静脉输血、机械通气、手术均为中心静脉置管引发血栓的危险因素。本组例1、例2系早产儿，有中心静脉置管时间长合并机械通气的危险因素，此外，感染、先天性心脏病、围产期窒息、脱水均为新生儿血栓的危险因素[9]。母亲因素对新生儿血栓的影响目前研究较少，Saracco等[10]提出母亲感染、胎盘疾病、妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫、血脂异常、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、紧急剖宫产和胎膜早破均可诱发婴儿血栓事件发生。本组中均有母亲危险因素，例1母亲有胎膜早破宫内感染史，例2母亲有结缔组织疾病，例3有急诊剖宫产伴胎心下降的产时高危因素。

表1 新生儿血栓性疾病高危因素

血栓事件的临床表现与血栓栓塞的部位有关[11]。四肢深静脉血栓多发生于出生后11-12天[12]，主要表现为栓塞远端肢体水肿、皮肤颜色改变、皮肤溃疡、疼痛、血管搏动减弱或消失，伤口愈合困难，肢体功能障碍。本组患儿均以栓塞远端肢体皮肤青紫、肿胀为首发表现，也为特异性表现，在临床工作中需仔细观察皮肤状况，及时发现病情。

彩色多普勒超声是目前诊断静脉血栓最常用的辅助检查方法，优点是无辐射、可床边操作，并且可评估血栓的类型和栓塞程度，但新生儿血管管腔细小、血压偏低均影响阳性检出率，且有报道彩色多普勒超声可能漏诊锁骨下静脉血栓[13]，如考虑该部位血栓可采用螺旋CTA或MRI血管成像以提高诊断准确率。血管造影仍是静脉血栓的金标准，但因其有创性及造影剂对新生儿的肾脏影响等因素，不作为首选检查方式[14]。

新生儿血栓治疗的目标在于避免血栓后综合征，如严重的肢体障碍及生命危险，以及降低血栓复发风险。治疗主要包括抗凝和溶栓。抗凝治疗主要有以下两种药物：普通肝素及低分子肝素。两者均通过增强抗凝血酶活性及抑制Xa而发挥抗凝作用。美国胸内科医师协会对普通肝素的推荐剂量：负荷量75U/kg，静脉推注大于10分钟，维持量28U/（kg·h）。需密切监测 APTT 及抗-Xa 活性[15]。低分子肝素半衰期长，对抗凝血酶活性影响小，常规剂量下无需每日监测凝血功能，且引起出血及血小板减少症的风险低于普通肝素[15]，故临床应用较多。抗凝治疗可持续到血栓完全溶解，本组使用低分子肝素钙（速碧林）治疗，血栓完全溶解，效果良好。新生儿溶栓治疗风险较大，仅在患儿有肢体损害及危及生命时使用[16]，主要药物有重组组织型纤溶酶原激活剂及尿激酶。重组组织型纤溶酶原激活剂可选择性地结合于纤维蛋白上，半衰期较短，出血发生率较低，但价格高[17]，目前国内使用较少；尿激酶直接激活纤溶酶原，起效快、效果好[18]，因其经济有效，目前国内使用较广泛，对新生儿尚无统一推荐剂量。本组依照成人溶栓剂量，疗效好，无出血反应。负荷量4400U/kg，10～15分钟内静脉滴入，其后以 4400U/（kg·h）维持，至血栓完全消失后停用，同时监测凝血功能并调整抗凝剂剂量。

综上所述，危重新生儿是血栓栓塞的高发人群，临床工作中需充分认识其高危因素，提高对此疾病的警惕性，早发现、早干预以改善患儿预后。