子宫炎性肌纤维母细胞瘤2例临床病理分析

陆晓青，刘素贞，刘祖平*

（1.绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴312000；2.衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324000）

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种低度恶性的间质肿瘤，发生于肺部为主，此外主要发生于盆腔、腹膜后的软组织，子宫IMT少见。现收集2例IMT进行回顾性分析，并复习相关文献结合其临床特征、病理诊断及鉴别诊断要点，进一步提高对IMT的认识。

1 病例介绍

例1 女，51岁，因“月经紊乱5年，经量增多1年”2016年8月于衢州市妇幼保健院就诊，B超示子宫底部见低回声团，长径约2.5cm，考虑子宫肌瘤。行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后诊断为IMT后再行次全子宫切除术，术后随访3年，未见复发或转移。

例2女，49岁，因 “不规则阴道出血1月余”2019年5月于绍兴文理学院附属医院就诊，B超见子宫后壁低回声团6.0cm×49cm，提示子宫后壁肌瘤，部分突向黏膜下。行全子宫+左侧附件切除术，术后诊断为IMT。术后随访1年，未见复发或转移。

1.1 方法 送检子宫标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，免疫组化采用EnVisin两步法，一抗：SMA、Desmim、ALK、CKpan、CD68、CD10、ER、PR、HmB45 购 自 福州迈新公司，所有抗原经高压热修复处理，经DAB显色，苏木精对比染色，中性树胶封固。以正常一抗动物血清和缓冲液作阴性对照，所有抗体均配有阳性对照，苏木精对比染色，中性树胶封固。

2 结果

2.1 大体表现 送检2例子宫肌瘤本标本。例1为条索状肿瘤一堆，大小6.2cm×4.5cm×3.0cm，切面灰白，质中，部分区域粘液变性。例2为次全子宫切除术标本，子宫大小12.0cm×9.0cm×6.5cm，宫底部见一个灰白肿瘤结节，长径4.0cm，边界尚清，凸向宫腔，切面灰白漩涡状，肿瘤中央见出血坏死，部分区域有粘冻感（图1）。

2.2 镜下表现 2例肿瘤均由增生的粘液肌纤维母细胞和平滑肌两种成分相互交错构成。纤维母细胞样细胞呈梭形，细胞轻-中度异型，胞质偏嗜碱性，见小核仁，核分裂像2-4/50HPF，平滑肌细胞呈梭形，细胞核长杆状，两端钝圆，核形态温和，胞浆嗜酸性 （图2）；2例均可见弥漫分布的炎症细胞浸润，并可见不同结构的薄壁扩张小血管，呈鹿角样。例1肿瘤呈疏松的束状结构，两种细胞相互交错束状排列，细胞密度较高，类似于纤维组织细胞瘤表现；例2肿瘤呈结节状筋膜炎样间质，即间质呈粘液变性，类似于结节性筋膜炎表现。

2.3 免疫组化 2例ALK均呈弥漫阳性表达（图3），平滑肌肌动蛋白（SMA）、钙结合蛋白（Caldesmon）、结蛋白（Desmin）均阳性表达。P16、P53均阴性表达，Ki-67阳性指数＜5%；例1 CD10、CD68阴性，CKpan局灶阳性。例2CKpan、CD10、CD68局灶阳性。

图1 宫底部见一灰白肿瘤结节，长径4cm，边界尚清，突向宫腔。

图2 肿瘤由增生的粘液样梭形纤维母细胞样细胞和束状平滑肌细胞相互纵横，交错构成（HE×5）。

图3 ALK弥漫阳性，胞质和周边增强（En Vision 中倍放大）。

3 讨论

炎性肌纤维母细胞瘤是一种低度恶性潜能的肌成纤维细胞分化的间质肿瘤，它最初在肺中被描述，但可发生在肺外许多部位[1]，具有高复发率和低转移风险，1994年WHO国际肿瘤组织学分类专家正式将本病命名为“IMT”[2]，为由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的伴浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤，2001年Coffin等[3]通过免疫荧光及基因重排对40多例IMT患者的研究发现，IMT是存在染色体2P23上ALK基因重排和ALK蛋白的异常活化，是一种具有复发潜能的真性肿瘤，2002年WHO软组织肿瘤分类明确为肿瘤性病变[4]。检索国内外文献发现，目前子宫IMT的报道不到60例[5]，极大部分病例可能被误诊为平滑肌肿瘤或子宫内膜间质肿瘤。

子宫IMT最常见的发生部位是子宫体，年龄6～73岁，本文2例年龄均在50岁左右。IMT最常见的临床表现为子宫肿块、月经不规则以及发热、体质量减轻等症状，肿瘤标志物CA125可正常或升高，超声通常提示为黏膜下或肌壁间肿块，边界清楚或浸润性生长，有三种基本的组织学形态[6]，结节性筋膜炎样、纤维组织细胞瘤样、纤维瘤病样。三种形态可在同一肿瘤中混杂出现，其中粘液样最常见。主要表现为：（1）在粘液样或水肿基质中疏松排列梭形细胞，具有不规则的薄壁血管伴明显的混合性炎症细胞浸润，类似于结节性筋膜炎外观。（2）密集排列的梭形细胞呈束状或层状，伴有不同程度的炎症细胞，主要是浆细胞，致密排列的梭形细胞类似于子宫内膜间质细胞或平滑肌肿瘤及纤维组织细胞瘤。（3）透明的或稀疏的胶原组成，肿瘤密度低，炎症细胞减少，类似韧带型纤维瘤。本文2例均可见肌纤维母细胞和平滑肌细胞两种成分相互交错构成，例1为梭形细胞呈交错的束状排列，细胞密度较高，粘液基质不明显，为较少见的纤维组织细胞瘤样表型，这一型非常类似于平滑肌瘤，病理误诊率较高；例2为两种细胞成分位于粘液变性间质中，类似于最常见的结节性筋膜炎样表现。IMT免疫组织化学标记方面，Cook等[6]研究表明，60%～70%的病例表达ALK，不同ALK重排方式对应的着色模块不同，ALK-TRAF1为弥漫胞质表达，ALK-TPM3为弥漫胞质及周边增强表达，ALKNPM1为核膜及核旁表达。本组2例均通过病理组织学形态及ALK免疫组化明确诊断。另外，IMT不同程度地表达VIM、SMA、Des钙结合蛋白、CKpan和CD10，免疫表型的多样性反应了瘤细胞构成的多样性。 IMT组织形态变化多样，症状体征无特异性，术前术中很难鉴别，诊断主要包括子宫平滑肌瘤、子宫内膜间质肿瘤等。（1）子宫平滑肌肿瘤。结节性筋膜炎样IMT需与粘液性平滑肌肉瘤鉴别，IMT可发现淋巴、浆细胞浸润及扩张薄壁血管，ALK染色阳性，而平滑肌肿瘤ALK阴性，且肿瘤周边为厚壁血管，少见淋巴、浆细胞浸润。（2）子宫内膜间质肿瘤。该疾病由类似子宫内膜间质细胞组成，与IMT不同，子宫内膜间质肿瘤粘液改变少见，缺乏IMT的炎症细胞浸润，具有比较典型的螺旋小动脉，瘤细胞围绕血管呈旋涡状排列，免疫组化ALK表达阴性。（3）纤维瘤病。纤维瘤病胶原束中见成束的纤维母细胞，炎症细胞较少，瘤细胞SMA、MSA和ALK阴性，而IMT免疫组化SMA、MSA和ALK均弥漫阳性。

IMT的生物学表现一般为惰性，生物学行为属于中间型，复发率25%，远处转移率2%[7]，肿瘤大小、核异型性、细胞结构、病理性核分裂，浸润性边界、神经节样细胞与局部复发有密切关系。