医改形势下公立医院推行全面预算管理的实践和思考

李奕

（长沙市妇幼保健院，湖南 长沙 410001）

随着医改的不断深化，公立医院的发展面临着巨大的压力。2019年，国务院办公厅颁布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号文）明确将“实行全面预算管理”作为考核指标，要求三级公立医院在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的精细化绩效管理。因此，预算管理作为优化资源配置、增强经济管理效益、提升内部管理水平的重要手段，已经成为推进医疗体制改革及健全医院管理体系的重要措施之一。

一、公立医院预算管理的现状和存在的问题

（一）全面预算管理意识不强

正确的预算管理意识能够为公立医院全面推行预算管理提供方向和行动指引，也能够为改革工作的全面推进争取到更多的支持。但是，目前很多公立医院认为预算管理工作完成与否，主要是财务部门的工作职责，与各临床医技科室都没有直接关系。由于预算管理的参与部门不多，仅仅局限于部分管理科室和财务部门，有的公立医院甚至是有由财务部门做“关门预算”，所有收支由财务部门根据历史数据考虑增量因素而编制完成，并未全面考虑医院实际情况及未来发展需要，因此导致预算管理缺乏实效性。而且，我国公立医院实施全面预算管理起步较晚，医院管理者普遍重点关注医院医疗业务发展，往往忽视了财务经营状况，难以贯彻事前预测、事中监控、事后总结的有效控制理念，无法避免会出现无预算或超预算开支的情况。

（二）全面预算组织体系不够健全

要保障各项工作的顺利进行，需要有完善的组织体系做支撑。公立医院内部科室之间缺乏有效的沟通协调，预算工作全员参与度不高，既没有建立一个高效运行的全面预算组织机构，也没有一个行之有效的制度流程去指导预算管理工作的具体实施。由于普遍缺乏良性运行机制、科学决策力和执行力，不仅无法调动员工主观能动性，使得全面预算管理的编制、执行、分析、考核等工作流于形式，对医院的可持续发展造成阻碍，严重影响到医院战略目标的实现。

（三）全面预算管理信息化程度较低

随着医疗行业不断壮大，医院业务量也在快速增长，公立医院处理的财务数据非常繁琐和庞大。近年来，我国部分公立医院引入了HRP信息化项目建设，建立了以财务为中心融合人、财、物模块的医院运营一体化平台，初步实现资金流、业务流、信息流的同步和信息共享，进而打破了财务部门信息孤岛局面，提高了运营管理的效率和效果，具备了一定的财务管理信息化的基础。但是，目前公立医院的预算管理信息化程度还不高，尤其是预算的编制、执行、分析还很少运用到信息化技术或者功能，无法实现数据的收集、传输和汇总等基础工作，严重影响数据的收集、分析和资源共享等方面的管理。由于医院没有形成一个链接预算管理数据的信息共享平台，难以实现预算的精细化管理，制约了全面预算管理水平的提升。

二、公立医院推行全面预算管理的实践——以F医院为例

（一）以战略发展为导向强化全员预算意识

按照现代医院精细化管理的要求，F医院在医疗质量提升、学科建设发展、医疗安全管理、绩效考评管理、经济运行管理等方面进行了有效改革。尤其是F医院将预算目标与医院业务发展进行结合，强化全体员工贯彻落实医院战略目标和年度计划意识，经常在集体会议和重要会议上通报执行进度，以引起医院员工对预算工作的重视，改善员工对预算管理的认识，意识到预算工作和业务工作息息相关。2020年，F医院在预算目标制定时，首先，明确指出了预算管理需要贯彻落实医院的战略目标，围绕公立医院改革制定医院发展的长期和中期战略规划，特别是对于F医院在未来几年开拓新址建设新院的发展模式，建立以“增收节支”为核心的战略预算管理模式。其次，根据医院中长期战略规划，综合以往的历史数据，结合市场、政策等因素，对预算期内的筹资活动、投资活动、经营活动进行合理预测，制定医院业务发展和年度预算计划。最后，通过贯彻战略落实计划，结合各科室医疗业务的现实因素及实际发展情况，将医院的年度发展目标分解到各部门，引导各预算责任主体聚焦战略、专注执行、达到绩效。

（二）建立四级管理体系和职责权限

F医院科学、合理地设置预算管理组织架构和岗位，明确各科室在预算管理工作中的职责权限。其全面预算管理组织架构采用四级管理模式。一级管理是预算管理委员会，它主要履行全面预算管理职能，由“一把手”总负责，医院副职为委员会成员，全面统筹协调预算决策、预算编制、综合平衡、执行控制、分析考核等工作。二级管理是预算管理办公室，将其设在财务科，具体负责解读预算新政；拟定各职能科室预算编制说明；设计、下发预算编制表格；汇编、上报预算；分解、下达预算指标；督促各职能科室完成预算目标；具体负责预算编制、协调、监控、分析、反馈、考核等工作。三级管理是归口管理科室，F医院从全院68个科室中细分出了20个预算归口管理科室 ，负责与业务科室之间的衔接沟通，同时明确一名预算管理员，负责本科室归口预算项目的预算编制、执行等工作，并配合预算管理办公室做好医院年度预算的综合平衡、控制、分析、考核等工作。四级管理是预算执行科室，具体包括临床、医技、医辅、职能科室等，负责本部门预算业务的管理，确保年度计划的顺利实施。

（三）预算管理信息化体系的构建

全面预算管理工作必须要有信息化技术的支持，F医院将全面预算管理融入到信息化管理和流程中。实践中以HPR为依托，上线预算管理信息化项目，建立全院临床、医技、管理科室“全员参与”的预算管理工作平台：形成“二上二下”的预算编制线上流程，由各科室根据下达的编制说明上报科室预算，归口管理科室汇总平衡，预算管理办公室进行院级汇总平衡上报预算管理委员会；下达预算控制数至归口管理科室，调整后再次上报汇总，按照规定权限和程序审议批准后，形成二下批复数，下达执行，整个流程实现线上闭环管理；搭建资金事前使用申请、发票报销审核、执行控制的支出控制系统，在业务审批过程中具备超标准预警提示功能；形成会计、成本、预算 “三位一体”的管理会计系统，建立涵盖业务系统、财务系统的预算数据库，通过自动取数功能采集大量的预算数据和业务数据进行分析，发现问题及时反馈到归口管理科室，提升了预算管控能力。

实现预算管理信息化的核心基础是预算项目的设置。按照以往的做法，预算编制项目的基本对象是会计核算科目，那么业务科室很难理解具体业务事项与的对应关系，那么预算项目是连接财务与业务沟通的桥梁和纽带，只有将财务报表的会计科目按照业务管理的要求，清晰的分解到归口管理科室与预算科室，才能实现预算的统一口径管理。 F医院在实际工作中，将按会计科目核算的经济业务，依据归口管理、资源属性两个维度细分成预算项目，每个项目代表一项有特定科室归口管理的经济业务流程。F医院将全院经济业务流程进行梳理，细分了215个项目，将215个项目分解到20个职能科室进行归口管理；同时，215个项目设置成了标准的预算项目字典，下发标准到归口管理科室或预算科室，实现了预算口径的统一管理。

三、对优化公立医院预算管理的进一步思考

（一）全面预算管理是“一把手工程”

公立医院全面预算管理是预算理念全员参与、业务范围全面覆盖、管理流程全程跟踪的系统工程，是实实在在的“一把手工程”，需要得到医院主要负责人的全力支持，实施的进程，是对医院整体经济运行管理全面梳理和优化，需要打破以往的规则，重新再造全新的业务流程。而且，预算管理的实施是通过顶层设计明确每个环节的工作流程和重点，需要持续不断地投入资源、人力，组织各部门的协同协作，确保预算管理系统运行的每个环节达到应有的效果。

（二）预算管理信息化需要互联网思维

全面预算管理的信息化是建立在医院现有的信息化基础上的，一体化的信息平台能够有效地提高预算管理的效率，有利于预算管理无缝对接到日常业务流程中，互相促进形成良性循环。随着医院的不断发展，信息系统需要覆盖更大的范围、实现互联互通和流程的无缝对接。公立医院要充分借鉴互联网共享共赢的思维，利用移动互联和线上线下等方式，为实现全员参与、全程管控预算管理，建设高效的信息化平台。

（三）必须建立有效的全面预算考核机制

随着预算管理的深化，医院在建立健全全面预算管理的编制、执行、分析的基础上，要落实预算考核评价工作。公立医院对于各科室预算管理情况，很少与科室绩效相挂钩，执行的好与坏同奖惩不发生关系，不利于调动医院人员的工作积极性和创造性。医院需要将各科室预算组织工作、预算目标完成情况等方面的内容融入考核系统。同时，在执行考核机制时，相关科室还需要注意发现存在的问题并及时解决，撰写考核报告、发布考核结果，提高全面预算管理的水平。公立医院应对各预算责任科室的预算管理情况与绩效挂钩，根据季度、年度预算执行结果和评比，给予先进科室和个人奖励，并对执行不到位的科室和个人进行责罚，相应实施奖惩，这样才能调动人员的主观能动性，实现真正意义上的全员参与。

综上所述，全面预算管理对于促进公立医院的健康持续发展具有重要的意义，要强化全员意识，以战略发展为导向制定预算目标、科学合理设置预算管理体系、加速预算管理信息化建设，才能提高预算管理水平，促进公立医院的健康持续发展。