不明原发灶盆腔转移性鳞状细胞癌1例报道

朱其舟，李慧娟，舒宽勇，肖仲清

（江西省妇幼保健院，南昌大学附属妇幼保健院，肿瘤科，南昌 330006）

原发部位不明的癌症是临床处理比较棘手的一类疾病，约占所有新发癌症病例的2%-9%[1]。这类肿瘤是一组经过详细检查仍不能明确原发部位的异质性肿瘤，研究认为其共同临床特点可能为早期播散、转移模式无规律可循[2，3]。病理类型60%以上为腺癌，鳞状细胞癌仅占5%[1，4]。治疗方案无既定模式，个体化差异较大。本研究报道1例术前拟诊附件恶性肿瘤病例，术后诊为盆腔转移性鳞状细胞癌（原发灶不明），并复习相关文献，以供临床参考。

1 病例报告

患者，女，43岁。因右侧腰骶部酸胀1个月余于2017年3月15日入江西省妇幼保健院肿瘤科住院治疗。既往病史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核及心脏病等。入院查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未及明确异常，腹稍隆，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅、软；宫颈直径2.5cm，少许糜烂；宫体前位，大小5cm×4cm×3cm，活动可；右侧附件可扪及直径约6.0cm包块，与周边境界不清。三合诊：直肠窝未及结节，右侧盆壁可触及一直径约2.5cm的硬结，固定不可活动。辅助检查：图1 MRI示：子宫前方囊实性包块，考虑为右侧附件来源恶性肿瘤（57mm×47mm）；肿块与输尿管分界不清，提示输尿管受侵，伴右侧输尿管扩张；腹膜后及右侧髂腰肌旁多发淋巴结，考虑为转移。中腹CT提示右侧肾积水并肾灌注减低。胸部CT提示左肺下叶小结节拟为增殖灶，两肺散在钙化灶、双侧胸膜局限性增厚；胃镜、肠镜未见特殊病变。肿瘤标志物：Ca125 72.39μ/ml、HE4 134.1pmol/l、SCC 56.08ng/ml、CEA 81.35ng/ml。

综合分析术前诊断：右附件恶性肿瘤？、右侧输尿管梗阻、右肾积水。

图1 患者术前MRI影像学表现

遂于2017年3月23日在全麻下行剖腹探查术，术中探查见右侧卵巢大小7.0cm×4.5cm×4.5cm，多囊性，右侧输卵管伞端水肿，部分散在粟粒样结节。右侧输尿管阴道旁盆腔段与盆壁转移淋巴结融合约3.0cm长，融合处以上扩张积水；右侧盆壁、右骶前、右腹主动脉旁淋巴结呈团块状融合，一直延伸至肾静脉水平，大者5.0cm×3.5cm×3.0cm。术中先切除右侧附件及右髂总淋巴结送冰冻病理切片示：（右附件）卵巢组织间质疏松、水肿，其内血管增多伴囊肿形成。右髂总淋巴结癌。继行盆腔恶性肿瘤细胞减灭术 （全子宫切除+左侧附件切除+部分大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术）+膀胱镜下双侧输尿管支架置入术。术后病理提示：右髂内（2/2）右髂外（5/5）右腹股沟深（6/6）右闭孔（3/3+2 个癌结节）右骶前（7/7）腹主动脉旁（9/10）右髂总（6/6）淋巴结转移性癌，结合HE及IHC，符合鳞状细胞癌；右侧圆韧带、右侧盆壁腹膜、右输卵管系膜及左输卵管周围纤维血管脂肪组织中可见癌灶；余子宫、双卵巢、右输卵管及余淋巴结未见癌。免疫组化：P16++、P40++、CK10/13++、AE1/AE3+、P63+、CK 高+、EMA 部分+、CEA+、CK5/6+、ER-，PR-、P53-、Vim-、CA125-、CK7-、CK20-、WT-1-、PAX-8-、CDX-2-、Villin-、LCA-、CK 低-、CK8/18-，Ki67 约 80%（见图 2、图 3）。

术后诊断及补充治疗：盆腔转移性鳞状细胞癌（原发灶不明）。为寻找原发灶，术后于2017年4月补充行PET-CT提示：⑴胃大弯侧胃壁稍增厚，代谢增高，建议行胃镜检查。⑵腹膜后（右侧肾门区及L5椎体左侧区）、左侧锁骨上窝多个结节状软组织影，代谢增高，考虑转移淋巴结。⑶右肾积水、右侧输尿管扩张。⑷左肺上叶钙化灶。根据PET-CT结果仍无法明确原发病灶，随后开始进行术后补充静脉化疗：紫杉醇脂质体（南京绿叶 国药准字 H20030357；175mg/m2静脉注射 D1）+奈达铂（南京先声 国药准字H20030884；80-100mg/m2静脉注射 D2）×8疗程，疗程间隔21d。

随访情况：患者2017年9月结束治疗出院，此后定期随访。出院后第5个月出现单纯SCC-Ag升高（21.82ng/ml），全身影像学检查未见新发病灶，1个月后再次复查降为正常（0.51ng/ml）。随访至今完全缓解已达35个月：目前患者一般情况可，肿瘤标志物均正常，B超或MRI、CT等影像学检查均未有明确阳性发现，且患者未出现任何不适症状。

图2 患者术后标本病理学表现（HE×200）

2 讨论

原发部位不明的癌症 （cancers of unknown primary，CUP）被定义为经组织病理学证实的转移性恶性肿瘤，但在初始治疗及进一步的评估中无法识别其原发部位[5，6]。该组异质性肿瘤临床表现各异并且预后较差，其共同特征是早期转移、侵袭性强以及转移模式不可预测，总体中位生存时间仅为8-12个月[5，7]。男性和女性的CUP发生率大致相同，诊断时平均年龄为60岁。2020年美国估计将有30，270例CUP病例被确诊，占美国所有癌症约2%[8]，我国相关文献较少并且缺乏大数据统计，因而无法得知我国CUP的系统性数据。

图3 患者术后标本免疫组化病理学表现（IHC×200）

超过50%的CUP患者可观察到多处转移，常见的受累部位是肝、肺、骨和淋巴结[9，10]。虽然某些转移模式会提示出可能的原发部位，但由于CUP可转移至任何位置，因此医生不应依赖已知转移瘤的模式来确定原发部位。大多数CUP患者预后不良，危险因素包括男性、多器官转移（如肝，肺，骨）、非乳头状恶性腹水（腺癌）、腹膜转移、多发脑转移、多发肺/胸膜腺癌或骨病变形成[11，12]。本例病例中，患者术前考虑最有可能是卵巢癌或输卵管癌合并盆腔淋巴结转移，最终结果提示子宫及附件均未发现癌灶，转移癌集中在淋巴结中及盆腔器官的周围结缔组织中，术前常规评估及术后进一步评估均未能明确原发病灶，因此本例患者术后诊断仍不明确，属于CUP，提示我们在临床工作中面对盆腔肿瘤患者应考虑多种可能性，尽可能的在术前收集关于肿瘤原发部位的相关信息，排除常见的原发部位，尽量争取明确诊断以利于治疗。

鳞状细胞癌可以转移至头颈部以及锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结中，推荐腹股沟淋巴结鳞状细胞癌的患者行肠镜检查、胸腹部和盆腔增强CT扫描[13]、妇科检查及会阴检查、妇科肿瘤学咨询等。对于涉及疼痛或骨扫描阳性骨病变的患者，建议进行骨扫描（如果先前未进行过胸部/腹部/骨盆对比增强CT扫描）和诊断成像研究。本例患者已经完善CT、MRI、胃肠镜及PET-CT等，但均未能进一步明确诊断。同时我们也应该看到还有许多技术手段如骨扫描甚至PET-MRI等[14]可以应用。针对诊断不明的盆腔肿瘤病人，在患者条件允许的情况下，还可以考虑进行基因检测，一方面可用基因表达谱（gene expression profile，GEP）和分子癌症分类测定法来确定起源组织，以指导特定部位的治疗。另一方面可利用下一代测序技术 （nextgeneration sequencing，NGS）识别可以靶向治疗的基因组畸变[15，16]。综合考虑各方面结果，从而制定合理化的治疗方案。

治疗上结合现有的研究，具有位点特异性鳞状细胞癌和局部腋窝或腹股沟淋巴结受累的患者，建议进行淋巴结清扫术。如果病灶局限可考虑进行放疗±化疗，如有化疗禁忌或无法耐受化疗者，可考虑单独使用放射治疗[17]。以铂类药物为主的化疗方案通常是比较有效方案[18]。历史上，顺铂和5-FU联合应用是不明原发灶鳞状细胞癌患者最常用的治疗方案[19]。现在使用较多的方案还有紫杉醇+卡铂/顺铂、顺铂+吉西他滨、多西他赛+顺铂/卡铂等[20]。最近还有报道将抗PD-1抗体 （Pembrolizumab）用于治疗无法切除或转移性MSI-H（microsatellite instability-high）/dMMR （different mismatch repair）实体瘤的患者[21]，这些患者治疗后再次进展且无满意的替代治疗方案，但一般认为CUP患者一般发生MSI-H/dMMR的几率较低[16]。本例患者盆腔淋巴结及器官周围结缔组织有广泛转移，盆腔肿瘤细胞减灭基本达到满意R0减灭术水平，手术范围合理有依据，术后PET-CT提示左侧锁骨上窝多个结节状软组织影，代谢增高，考虑转移淋巴结。考虑进行盆腔局部放疗意义有限，因此术后我们补充了8疗程紫杉醇脂质体+奈达铂静脉化疗，患者血清肿瘤标志物逐渐降至正常，右侧输尿管受压扩张及肾积水均明显好转缓解，此后进入定期随访。出院后虽然曾出现一过性的SCC-Ag升高，但无影像学复发证据，目前随访已达33个月仍然为完全缓解状态，说明患者经过手术、化疗等综合治疗后疗效明显，下一步拟继续严密随访病人。

综上，盆腔不明原发灶转移性肿瘤因个体差异呈现出临床症状多样化，其共同特征是早期转移、侵袭性强以及转移模式不可预测。因此，我们应尽量在手术前收集患者各方面信息，在条件允许的情况下行PET-CT/MRI、骨扫描、基因检测等检查进一步了解诊断。积极采取手术、化疗、放疗或靶向治疗等综合治疗方式。相信随着经验累积，我们再应对这一类少见、罕见病时有更多可采取的诊断办法和治疗措施。