成人重症患者经鼻胃管持续喂养与间断喂养效果比较的Meta分析

于安山 ，罗为健 ，邹志胜 ，王春丽 ，谢艳梅

（1.赣南医学院第一附属医院；2.赣南卫生健康职业学院，赣州 341000）

肠内营养是危重症患者首选的营养途径，美国、欧洲及我国指南均建议尽早开始肠内营养[1-3]。肠内营养的耐受及管理是目前成人重症患者研究的热点问题[4]，肠内营养是持续喂养还是间断喂养对患者更为有益，仍是个有争议的话题[5，6]。

本研究就成人重症患者经鼻胃管持续喂养与间断喂养两种喂养方式比较，以了解何种喂养方式更适合成人重症患者。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计为RCT，无论是否采用盲法。文种限定为中、英文。

1.1.2 纳入标准 ⑴年龄≥18岁入住综合或专科ICU的成人重症患者。⑵喂养途径为经鼻胃管喂养。⑶分组情况：至少有下列两种喂养方式比较：持续喂养和间断喂养。

1.1.3 干预措施 ⑴持续喂养：经鼻胃管途径喂养，使用营养泵，将患者全天的营养液（25-30kcal/kg·d）24h匀速泵入。⑵间断喂养：经鼻胃管途径喂养，使用注射器，将患者全天营养液（25-30kcal/kg·d）分4-6次注入胃管，每次喂养量200-400ml，每次喂养时间为10-60min，间隔时间4-6h。

1.1.4 结局指标定义[7]⑴吸入性肺炎：定义为胸片上有新的炎症影像，并有下列任何两种症状：咳嗽、呼吸困难、发热、白细胞增多、气喘或肺部听诊罗音。⑵腹泻：定义为患者排便频率增加到正常排便模式的两倍及以上，或大便黏稠度降低到稀状。

1.2 文献检索 计算机检索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM 和 WanFang Data，检索时限均为从建库至2019年11月，收集成人重症患者经鼻胃管途径持续喂养和间断喂养比较的RCT。 英文检索词包括：critical illness、enteral nutrtion、continuous、intermittent、random*，以 PubMed 为例，其检索策略见框1。中文检索词包括：危重症、鼻胃管、持续、间断、随机。

框1 PubMed检索策略

1.3 资料提取和纳入研究的方法学质量评价 由两名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据并交叉核对，若遇分歧与第三方讨论解决。提取资料包括作者、年份、国家或地区、患者年龄、观察时长、干预方法、样本含量、结局指标，等。纳入研究的方法学质量评价参考Cochrane系统评价手册5.3.0版进行。

1.4 统计分析 采用 RevMan 5.3.0软件进行统计分析。计数资料采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）表示。 异质性检验：当I2≥50%或者P≤0.1且I2≥25%，用随机效应模型，反之用固定效应模型。通过敏感性分析考察结果的稳定程度；发表偏倚的评价采用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 最初共检索到318篇文献，通过逐层筛选，最终纳入 11个RCT[8-18]，共计832例患者，其中间断喂养组413例，持续喂养组419例。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的方法学质量评价结果见表 2。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 吸入性肺炎发生率 共纳入7个 RCT[8-14]。间断喂养组VS持续喂养组，固定效应模型Meta分析结果显示，两组吸入性肺炎发生率差异无统计学意义[OR＝1.21，95%CI（0.83，1.76），P＝0.33]，见图 2。

表1 纳入文献的基本特征

2.3.2 腹泻发生率 共纳入9个RCT[10-18]。间断喂养组VS持续喂养组，固定效应模型Meta分析结果显示，间断喂养组腹泻发生率是持续喂养组2.39倍， 差异有统计学意义 [OR＝2.39，95%CI（1.46，3.91），P＝0.0005]，见图 3。

2.4 敏感性分析 本研究采用去除单项研究的敏感性分析方法，逐个去除入选的文章，并重新计算总体关联结果，在吸入性肺炎发生率比较7个单项研究中，总体关联结果的变化范围为1.11（95%CI：0.75-1.66）至 1.53（95%CI：1.00-2.32）；在腹泻发生率比较9个单项研究中，发现总体关联结果的变化范围为 0.08 （95%CI：0.02-0.14）至 0.12（95%CI：0.07-0.18），敏感性分析说明 Meta 分析的结果具有较好的稳定性及可靠性。

3 讨论

重症患者经胃管喂养，因操作简单，是目前重症患者最常用的喂养方式。研究表明，危重患者经胃管喂养，容易发生肺炎及腹泻等并发症[19-21]。如何降低经胃管喂养的并发症，是临床护理人员研究的热点问题。持续喂养与间断喂养，哪种方式更能降低经胃管喂养的并发症，近年来，国内外对此进行了大量的临床研究。国内黄瑞英等[22]认为持续鼻饲相对于间断鼻饲，能够降低胃潴留及误吸的发生率，更加适合ICU患者。而潘慧璘等[23]研究结果显示，肠内营养间歇泵入方式是危重症患者良好的营养途径，误吸、反流等胃肠道并发症的发生率相对于持续泵入方式较低，快速地达到预期的营养效果，能够在ICU推广运用。中国香港的Lee等[9]通过临床对照研究，认为持续鼻饲在降低误吸方面优于间歇鼻饲，但是对于降低吸入性肺炎方面，两者无差异。Tavares[17]认为间断鼻饲和持续鼻饲在均能很好的满足患者的能量需求，两组患者的呕吐、腹胀、腹泻并发症发生率差异无统计学意义。间断喂养与持续喂养，哪一种方式更有利于患者？对于重症患者，临床喂养方式该如何抉择？这是困扰临床工作的问题。

图2 间断喂养组和持续喂养组吸入性肺炎发生率比较Meta分析

图3 间断喂养组和持续喂养组腹泻发生率比较Meta分析

本Meta分析结果显示，间断喂养与持续喂养在吸入性肺炎发生率上没有差异，但间断喂养的腹泻发生率更高。腹泻是喂养不耐受的表现之一[24]，腹泻发生率高，表明间断喂养胃肠道耐受差，喂养中断发生率高，这将直接导致重症患者达到目标喂养量的时间延长，多个研究表明[25-27]，喂养不耐受与较高的发病率和死亡率，以及更长时间的重症监护有关，不利于重症患者恢复。因此，尽管间断喂养和持续喂养在肺炎发生率上没有差异，但因间断喂养有更高的腹泻发生率，持续喂养可能优于间断喂养。

本Meta分析纳入的11个研究，基线资料分析显示，纳入的11个研究 均符合纳入和排除标准，并且各研究均对基线资料（包括年龄、性别、入组前大便次数及性状等）进行了详细的描述，试验组与对照组具有可比性。方法学质量评价显示，部分研究质量偏差，有6篇未报道具体随机方法及盲法，有1篇未采用随机方法，从而存在选择性偏倚和测量偏倚的可能，这些都可能影响本研究结果的论证强度。

总之，本系统评价结果提示，间断喂养喂养与持续喂养喂养在吸入性肺炎发生率上没有差异，但间断喂养的腹泻发生率更高。受纳入研究质量和数量限制，本研究结论仍需今后开展更多大样本、多中心的RCT来验证。