动态健康宣教对维持性血液透析患者血磷血钙及甲状旁腺激素的干预效果研究＊

李青春，蒋琼，张淑春

（江西省人民医院血液净化室，南昌 330006）

血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病患者的主要替代治疗方法，患者经常并发钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素异常。因肾脏对磷的清除率下降，磷在患者体内容易潴留，导致高磷血症。高磷血症是MHD病人常见并发症之一[1]。血磷水平长期过高可导致甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良、血管钙化等多种并发症，控制高磷血症是MHD患者的重要治疗目标。为此，我院实施动态健康宣教对透析患者血磷血钙及甲状旁腺激素进行干预，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2019年8月在我院血透中心160例维持性血液透析患者，其中男 87例、女 73例，平均年龄(50±21)岁，按随机数字表法分为对照组80例和观察组80例。两组透析患者的年龄、性别、透析时间具有可比较性，P＞0.05，差异无统计学意义。纳入标准：透析治疗时间≥3个月，血磷＞1.45mmol/L。血钙＞2.1 mmol/L，甲状旁腺激素 (iPTH)＞300pg/ml。排除标准：⑴不是本透析中心长期透析患者；⑵透析不充分，病情不稳定患者；⑶年龄大于70岁以上的患者；⑷依从性差，不配合治疗的患者。

1.2 干预方法 对照组：实施常规健康宣教：⑴透析期间由经管医生和责任护士进行透析的相关知识宣教，内容包括透析原理、透析患者注意事项以及钙磷代谢的基本知识，提倡低磷饮食，并鼓励患者遵医嘱服用降磷药物等；⑵透析候诊区设置宣传栏画(控制食物磷的方法、食物磷金字塔图的结构)，每月一次工休会时间派专人讲解和借助多媒体宣讲钙磷代谢对身体的重要性。观察组：在对照组常规健康教育的基础上实施干预，建立微信培训群，群名为“钙磷医护专项小组”。成员包括肾脏病学副主任医师1人 (负责钙磷代谢用药指导相关知识宣教)、血液透析室专科护士10人(血液透析室工作5-10年工作以上专科护士，其中每人负责8例透析患者，行护理干预和信息反馈等)。团队负责人根据课题研究目的，综合团队意见，建立团队干预方案和流程，进行健康宣教，建立相关制度，重视临床钙磷代谢及iPTH干预方案和流程，进行有效健康宣教和用药指导。具体实施：⑴钙磷知识的宣教：快速组建由观察组患者及家属和医护人员构成的微信群，要求其关注我科血透室微信公众号，利用公众号不定时地发送钙磷代谢相关知识和内容，强化患者的记忆，在线解答患者提问和疑惑，来院透析期间，团队护士对所分管的患者进行一对一针对性的宣教，确定患者已掌握相关知识；⑵信心的培养：团队护士通过与所分管患者的沟通及提出问题，评估患者对控磷的态度、信心及困难，同时开展家属培训，取得患者家庭和社会的有效支持，让群内血磷控制较好的患者介绍经验，增强病人血磷控制自我管理的信心；⑶行为的改变：团队护士通过患者每天记录的药物和食物笔记及每个月血磷血钙及iPTH检测值，帮助患者选择磷/蛋白比值较低的食物，在保证营养的情况下，合理地控制磷的摄入，控制干果类等高磷食品的摄入，烹调食物尽量采用水煮、弃汤食法等；减少加工食品摄入，从而减少磷添加剂的摄入量，从而实现有效的多元化的健康宣教。

1.3 观察指标 分别提取两组病人干预前、干预3、6、12个月后透析前抽血化验的血钙、血磷、血iPTH检查结果。根据全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南的建议，血磷正常值为0.87-1.45mmol/L，在此范围内为达标，血磷值超过1.45mmol/L诊断为高磷血症[2]；血钙正常值为2.1-2.6mmol/L，在此范围内为达标，血钙＜2.1 mmol/L为低钙，甲状旁腺激素(iPTH)＞300 pg/mL 为不达标。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料采用()表示，组间、组内比较采用t检验，检验水准α＝0.05，当P＜0.05时具有统计学意义。

2 结果

观察组血清磷都呈现明显的降低 （均P＜0.05），血清钙水平基本平稳；iPTH值达标，有效降低了维持性血液透析高磷血症患者的血磷水平，改善了高磷血症并发症。实验表明，利用微信对病人进行健康教育明显提高了病人血磷控制达标率。见表 1、表 2、表 3。

2.1 干预前后两组患者血磷水平的比较 两组患者干预前血磷水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；干预后 ，观察组患者在3个月、6个月 、12个月后血磷水平均显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 干预前后两组患者血钙水平的比较 两组患者干预前血钙水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；干预后，两组患者血钙水平基本平稳，无统计学意义。见表2。

表1 干预前后血清磷水平比较()

表1 干预前后血清磷水平比较()

组别 n 干预前 干预3个月后干预6个月后干预12个月对照组观察组80 80 t P 2.41±0.45 2.42±0.54 0.199＞0.05 2.33±0.46 2.18±0.57 2.742＜0.05 2.28±0.41 2.06±0.51 3.412＜0.05 2.22±0.61 1.83±0.64 3.903＜0.05后

表2 干预前后血清钙水平比较()

表2 干预前后血清钙水平比较()

组别 n 干预前 干预3个月后干预6个月后干预12个月后对照组观察组80 80 t P 2.19±0.21 2.17±0.25 0.588＞0.05 2.23±0.28 2.28±0.32 1.274＞0.05 2.34±0.24 2.33±0.26 0.387＞0.05 2.31±0.26 2.32±0.31 0.365＞0.05

2.3 干预前后两组患者甲状旁腺激素水平的比较两组患者干预前血iPTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者在 3 个月、6 个月、12个月后血iPTH水平均显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后甲状旁腺激素水平比较()

表3 干预前后甲状旁腺激素水平比较()

组别 n 干预前 干预3个月后干预6个月后干预12个月后对照组观察组80 80 t P 521.7±132.8 522.6±133.5 0.043＞0.05 502.9±173.8 382.7±188.5 4.193＜0.05 452.6±166.4 319.8±121.4 5.766＜0.05 411.2±119.1 240.5±96.6 9.956＜0.05

3 讨论

目前血液透析为终末期(CKD5期)肾病患者主要治疗方式之一，但治疗的同时患者易并发钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素异常，从而导致心血管并发症的发生，增加透析患者的死亡率。本研究结果显示，我院对观察组80例透析患者实施动态的健康宣教和服用磷结合剂干预12个月后，取得了良好的治疗效果。

3.1 综合干预能有效降低血清磷的水平 表1显示观察组血清磷水平与对照组比较，干预3、6、12个月后血清磷均明显降低（P＜0.05），结果表明改进后的健康教育方法是降低患者血磷水平的有效措施，有研究报道患者对高磷血症相关知识的缺乏及服药依从性差是导致血磷持续不降的主要原因，与夏小蓉等人的研究结论一致[3]。医护人员应指导患者科学合理的控制饮食，实行低蛋白、低磷饮食。每日蛋白摄入量按0.9g/(kg·d)，每日磷的摄入量在800-1000mg/d以下[4]做到低磷饮食，根据磷／蛋白质比值选择食物，既不增加磷负荷，又不影响每日蛋白质的摄入量，避免营养不良的发生。护士应为患者进行个体化的饮食指导，提高血透患者饮食的依从性。

3.2 综合干预能保持血钙值稳定不变 表2显示本研究入组患者血钙均在2.1mmol/L以上，对照组和观察组比较血钙均变化不大，提示血磷的降低对患者的血钙影响不大。研究结果进一步验证了张思进的研究结论[5]。透析人群的血钙值要保持在2-2.5 mmol/L区间，最宜区间在 2.11-2.37 mmol/L；如果大 于3 mmol/L的上限，则要积极采取降钙治疗。我院干预后患者血清钙保持平稳。

3.3 稳定的钙磷水平可维持iPTH值持续下降并达标 表3显示观察组iPTH值达标率高于对照组，钙磷的变化必然导致甲状旁腺激素的变化，控制好血磷后，iPTH随之下降并达标，这项研究结论与E.A.Hamed等人的研究结果相符[6]。高磷血症是CKD患者的典型特征，尤其是在终末期肾脏病患者中出现的常见并发症。据报道，高磷血症现象存在于80%的透析患者中，在我国的发生率远高于发达国家，而患者的饮食不当是维持性血液透析患者出现高磷现象的重要原因[7]。根据血清磷水平，可以独立预测患者死亡率，血磷浓度每升高1mg/ml，相对死亡危险率增加9%[8]。高磷血症是引起继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、钙磷乘积变化、肾性骨病、软组织钙化的关键，造成心血管钙化，是导致死亡率上升的重要因素[9]。调节合理的磷代谢是减少心血管并发症、提高透析患者生活质量，降低病残率和死亡率的关键[10]。

在充分透析结合服用磷结合剂治疗过程中，实施动态健康宣教方法，对高磷患者由责任护士建立微信群进行动态宣教，进行一对一低磷饮食指导取得了良好的干预效果。因此对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者进行饮食干预，是改善患者钙磷代谢的一线治疗方式。指导患者把血磷控制在1.45mmol/L以内，血清钙控制在2.1-2.5 mmol/L以内，甲状旁腺激素最好控制在150-300pg/ml，通过动态健康宣教对提高维持性血液透析患者血磷、血钙、甲状旁腺激素水平及控制的自我效能和遵医行为方面有积极作用[11]，减少了患者并发症的发生和再住院率，从而有效地提高了透析患者的生活质量和生存寿命，节约了医疗资源，实施动态健康宣教方法是我院对维持性血液透析患者个体化干预的一项有益的具体实践[12]。