羟乙基淀粉治疗大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死的疗效观察

吴子强，宁晓明，邓惠慧

（广东医科大学附属第三医院,佛山市顺德区龙江医院,神经内科，佛山 528318）

分水岭区脑梗死是相邻血管供血区域或边缘带发生的供血障碍，脑组织缺血缺氧，进而出现失语、运动障碍等症状的疾病[1]。分水岭区脑梗死是常见的脑梗死类型，具有较高的致死率和致残率，其防治策略的优化是临床研究的热点。本病的发病机制尚不明确，但脑动脉狭窄导致的局部血流动力学障碍与其发病存在密切的关系[2]。常规的治疗措施主要包括抗血小板聚集、降脂、改善循环及基础疾病治疗等，临床疗效并不理想[3]。及早改善局部脑组织的血流灌注对减轻缺血缺氧损伤，改善患者预后有积极的意义。本研究探讨羟乙基淀粉治疗大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死的临床疗效，取得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月广东医科大学附属第三医院住院大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死60例为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]的诊断标准，入院NIHSS评分≥4分。所有患者均经头颅MRI+DWI+MRA检查，明确分水岭区脑梗死的临床诊断，且责任病灶侧的大脑中动脉重度狭窄/闭塞，颅外段颈内动脉狭窄＜70%。排除标准：脑出血、颅内肿瘤等其他颅内病变者；合并心肌梗死、心房纤颤、肿瘤等其他严重疾病者；合并严重感染性疾病者；合并严重心肾功能衰竭、淀粉过敏等具有羟乙基淀粉使用禁忌症者；其他原因导致意识障碍或者精神疾患等影响疗效评估者。所有患者均签署知情同意书(本研究经广东医科大学附属第三医院伦理委员会批准)。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例，观察组中，男17例，女13 例，年龄 34-79 岁，平均年龄（64.15±10.79）岁，基础疾病：高血压病26例，糖尿病12例，冠心病5例，发病至就诊时间10-45h，平均时间（21.81±4.97）h；对照组中，男 18 例，女 12 例，年龄 35-77岁，平均年龄（63.93±10.54）岁，基础疾病：高血压病24例，糖尿病11例，冠心病5例，发病至就诊时间 10-49h，平均时间（22.03±4.81）h。2 组患者一般资料的对比均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用急性脑梗死常规治疗方案，包括拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产）100mg 1次/d、阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司生产）20mg 1次/d，同时给予基础疾病、营养脑神经等治疗。观察组在对照治疗措施的基础上，给予羟乙基淀粉 （牡丹江中天药业有限责任公司生产）500ml静脉滴注，1次/d。2组患者治疗疗程均为2周。

1.3 观察指标 对比2组患者治疗前、治疗2周后的神经功能、认知功能缺损程度。神经功能缺损程度的评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]，NIHSS评分越高，说明神经功能缺损程度越严重。对比2组患者治疗前、治疗2周后的大脑中动脉血流动力学指标变化情况。采用以色列RIMED公司生产的Intra-view型经颅多普勒仪， 探头频率为2MHz， 深度为45～80mm，3～5mm逐点取样。取颞窗探测大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，枕窗探测椎动脉颅内段、基底动脉。记录参数包括：收缩期最大峰值流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒张末期血流速度（Vd）。随访12周，采用改良Rankin量表（mRS）[6]评估患者的预后情况，对比两组患者的mRS评分结果。mRS量表以0-2分为预后良好，3-5分为预后不良。对比2组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，对比采用t检验，计数资料的对比采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组患者NIHSS评分的对比 2组患者治疗后的NIHSS评分均显著低于治疗前 （P＜0.05）；治疗2周后观察组NIHSS评分较对照组显著下降（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者NIHSS评分的对比（，分）

表1 两组患者NIHSS评分的对比（，分）

组别 n 治疗前NIHSS 治疗2周NIHSS观察组对照组30 30 7.42±1.49 7.40±1.43 t P 3.07±0.49a 4.21±0.79 6.712＜0.01

2.2 两组患者大脑中动脉血流动力学指标的对比两组患者治疗2周后的大脑中动脉Vs、Vm、Vd均显著高于治疗前（P＜0.05）；观察组治疗2周后的大脑中动脉 Vs、Vd 均显著高于对照组 （P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者随访过程中mRS评分结果的对比治疗后12周观察组mRS评分显著低于对照组为（1.31±0.39 vs 2.38±0.67，P＜0.05）。

2.4 两组患者不良反应发生情况的对比 2组患者治疗过程中均未发生药物过敏、心力衰竭、脑出血等药物相关不良反应。

3 讨论

大脑中动脉狭窄导致动脉远端脑组织血液供应障碍，脑组织缺血缺氧而发生神经细胞凋亡、坏死等病理改变。同时，低灌注状态可导致大脑中动脉远端的微血栓难以被及时冲刷、清除，进一步加重局部脑组织的供血障碍[7]。因此，早期纠正缺血脑组织的低灌注状态，恢复脑组织的供血供氧，减轻神经细胞的缺血再灌注损伤是提高大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死治疗效果的关键。常规的抗血小板聚集、降脂等治疗并不能在短时间内纠正病灶局部的血流低灌注状态。目前已经有多项研究显示，羟乙基淀粉扩容可有效改善患者的机体的血流动力学状态，有助于改善机体各脏器、组织的血液灌注[8-10]。

在本研究中，观察组治疗2周后的NIHSS评分显著低于对照组，这说明羟乙基淀粉可有效改善大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死患者的神经功能损伤症状。羟乙基淀粉可从多方面机制治疗急性大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死。动物实验研究显示，血管内皮细胞细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的高表达可诱导和加重急性脑梗死缺血-再灌注损伤、炎症反应损伤，而羟乙基淀粉对ICAM-1的表达有拮抗作用，可减轻急性脑梗死后的脑组织损伤[11-13]。同时，羟乙基淀粉有助于维持红细胞的混悬稳定性，降低红细胞的聚集性，更有效地改善脑组织灌注及代谢状态[14]。研究表明[15]，羟乙基淀粉强化抗血小板治疗方案可显著改善脑部的血流灌注水平。另外，羟乙基淀粉可改善老年急性分水岭区脑梗死患者的神经功能缺损症状，减轻患者的炎症反应损伤。应用羟乙基淀粉扩容，改善大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死患者的血流灌注，还可有效降低病灶局部微血栓等物质进一步阻塞血管的风险，有助于控制病情进展，改善患者的预后[16]。在本研究中，观察组治疗12周后的mRS评分显著低于对照组，这说明经过治疗后，观察组患者的神经功能恢复效果更好，预后得到更有效地改善。这与羟乙基淀粉改善患者病变区域的血流灌注，减轻脑组织损伤，促进患者脑梗死后的神经功能恢复有关。文献报道[17]，羟乙基淀粉可显著提高老年急性分水岭区脑梗死患者的康复效果。动物实验显示[18]，经过羟乙基淀粉扩容治疗后，大鼠脑梗死的体积缩小、脑水肿程度减轻、血脑屏障功能障碍改善。在本研究中，2组患者均未发生明显的药物相关不良反应，这说明羟乙基淀粉治疗大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死具有良好的安全性。

表2 两组患者大脑中动脉血流动力学指标的对比（，cm/s）

表2 两组患者大脑中动脉血流动力学指标的对比（，cm/s）

组别 n Vs治疗前Vm Vd Vs治疗2周Vm Vd观察组对照组t P 30 30 42.18±5.39 41.89±5.51 28.13±3.17 28.93±3.26 22.04±1.79 21.92±1.91 55.97±5.49a 49.75±4.72 4.706 0.013 36.81±4.51 35.19±3.17 27.34±3.09b 23.93±2.35 4.811 0.011

综上所述，羟乙基淀粉可有效提高大脑中动脉狭窄分水岭区脑梗死大脑中动脉的血流灌注，有利于神经功能和认知功能的恢复，改善患者的预后。