低分子肝素治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效及对肝胆指标、母婴结局的影响

马艳辉 邵久玲 王双梅

（巩义市人民医院产科，河南巩义451200）

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是女性妊娠中、晚期易发生的一类并发症，临床主要特征为皮肤瘙痒及胆汁酸高，患者不仅会因为该病的瘙痒难耐，影响其正常生活与情绪，严重者还会造成胎儿死亡[1]。现临床治疗方法以药物治疗为主，其目的在于抗胆汁淤积，传统药物单独使用，效果不够理想，停药后易复发，而近年来，肝素于我国产科运用广泛，研究表明，低分子肝素具有较好的抗凝作用及免疫调节作用，且发挥作用的同时还可降低其出血性不良反应，安全性高[2]。因此，本研究旨在探究低分子肝素治疗ICP的疗效及对肝胆指标、母婴结局的影响，并取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象：选取2016年1月至2019年1月于我院接受治疗的60例ICP患者为受试对象，随机数字表法分为观察组与对照组各30例。两组患者年龄、孕周、瘙痒评分、孕次、产次及发病时间等一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准：①符合ICP诊断标准[3]者；②伴有一定程度的瘙痒症状者；③患者自愿签署知情同意书者；④入院治疗期间未接受其他治疗者。

1.1.3 排除标准：①孕前或早期即存在肝功能异常者；②伴有心、肺、肾等重要器官病变者；③合并其他原因引起的皮肤瘙痒者；④对研究内药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组给予常规治疗：肌肉或静脉注射丁二磺酸腺苷蛋氨酸500～1000mg/d，治疗两周，后口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片治疗，1000～2000mg/d，治疗1周；观察组在对照组基础上予以低分子肝素钙注射液（皮下注射5000IU，qd，共治疗 21d）。

1.2.2 检测方法：于治疗前及治疗21d后，抽取患者清晨空腹的静脉血5mL，以3000r/min离心血样10min，提取血清并于-70℃条件下保存待测，通过迈瑞Mindray全自动生化分析仪BS-220测定两组患者的肝胆指标[丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）]。

1.3 评估标准：瘙痒评分参考Ribalta评分标准[4]进行治疗前后评估，轻度瘙痒无需抓挠记1分；中度瘙痒，抓挠后减轻记2分；重度瘙痒，需持续抓挠记3分；持续抓挠仍无法缓解记4分。

1.4 观察指标：比较两组患者治疗前及治疗21d后的肝胆指标（ALT、AST、TBA、TBIL、DBIL）及瘙痒评分（Ribalta评分）变化情况，并记录其母婴结局（剖宫产率、早产儿率、低体重儿率、新生儿1minApgar评分[5]）。

1.5 统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝胆指标比较：治疗21d后，两组患者ALT、AST、TBA、TBIL、DBIL 水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），且观察组明显低于同期对照组（P＜0.05），详见表1。

表 1 治疗前后两组患者 ALT、AST、TBA、TBIL、DBIL 水平比较 （）

表 1 治疗前后两组患者 ALT、AST、TBA、TBIL、DBIL 水平比较 （）

组别 时间 ALT（UL） AST（UL） TBA（μmol/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）观察组 治疗前 207.25±22.84 184.75±21.24 58.16±6.35 28.13±4.24 10.26±2.16治疗 21d 后 76.26±6.58 51.12±10.96 12.14±3.28 17.04±2.09 3.51±0.34 t值 48.737 45.461 52.349 19.192 29.577 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 治疗前 206.28±24.12 184.79±21.28 58.34±7.16 28.12±4.34 10.31±2.31治疗 21d 后 141.15±6.56 72.10±10.98 33.25±4.51 22.25±2.16 4.25±0.27 t值 23.259 38.266 23.552 9.893 25.730 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t组间值 38.252 7.407 20.734 9.494 9.335 P组间值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 瘙痒评分比较：治疗21d后，两组患者瘙痒评分较治疗前均有显著下降（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），详见表 2。

表2 治疗前后两组患者瘙痒评分比较（）

表2 治疗前后两组患者瘙痒评分比较（）

组别 时间 瘙痒评分观察组 治疗前 2.62±0.53治疗 21d后 0.67±0.35 t值 24.274 P值 0.000对照组 治疗前 2.59±0.61治疗 21d后 1.25±0.54 t值 12.764 P值 0.000 t组间值 4.937 P组间值 0.000

2.3 母婴结局比较 治疗21d后，观察组早产儿率为10.0%，显著低于对照组的23.3%（P＜0.05），且观察组新生儿1min Apgar评分明显高于对照组（P＜0.05）；而两组患者剖宫产率及低体重儿率比较无统计学意义（P＞0.05），详见表 3。

3 讨论

目前，临床有关ICP的病因机制尚无明确解释，相关学者指出可能与血清性激素水平、家族遗传及外界环境有关，早期患者表现为无损伤性的皮肤瘙痒，若不及时治疗，随着瘙痒程度的加重，可能导致失眠、恶心、呕吐等不良情况出现，严重影响患者正常生活[6]。

表3 治疗后两组患者母婴结局比较 [n（%）]

研究表明，ICP患者血浆肝素水平较正常孕妇低，且血液呈现高凝状态，体内由于胆汁酸过度淤积，进而造成其肝功能损伤，也使得体内TBA水平显著上升，而过度淤积的胆汁酸不仅对母体有一定程度的伤害，还会经过胎盘进入胎儿体内，造成早产、低体重儿等情况出现，于胎儿生长发育不利；近年研究显示，ICP的发生还与母体内免疫功能有密切关系，胎盘内细胞免疫及体液免疫失衡，以致母婴出现免疫耐受，进而引发不良结局。因此，现临床治疗ICP的主要目的不仅在于改善患者瘙痒症状，修复其肝功能，还应对其免疫功能进行有效调节[7]。

传统药物注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸是治疗ICP的首选药，其腺苷蛋氨酸可通过参与人体生化反应，如转硫基反应，从而促进硫化产物的形成，达到解毒效果，该物质于人体组织内生物活性较强，可达到较好的抑制胆汁淤积效果，但现临床治疗发现，单纯用药效果尚不如联合用药，后者更有利于快速改善ICP患者瘙痒情况，因此，本研究在传统药物的基础上使用低分子肝素治疗，发现其效果更佳；低分子肝素是由普通肝素解聚后形成的低分子量肝素，可通过作用于抗凝血活性因子Xa（FXa）达到快速抗凝的效果，且对抗凝血酶作用弱，不会引发出血性不良反应；再者该药物对患者体内激素水平及细胞平衡的调节也尤为显著，可降低其对肝细胞的损害，对肝细胞修复有积极意义[8]。

本研究结果显示，两组患者治疗后的肝胆指标及瘙痒评分均较治疗前显著改善，且观察组改善效果更明显，提示传统治疗药物可有效改善患者临床症状，但治疗效果不如联合用药，联合低分子肝素治疗后，降胆酸效果更佳，更有助于改善肝功能。另外，观察组治疗后剖宫产率及低体重儿率比较无统计学意义，而观察组的早产儿率及新生儿1min Apgar评分更佳，从总体来看，观察组的母婴结局更好，其结果有待加强样本量后深度探究。