电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石的疗效观察及安全性评估

林坤城 卢 勇 郑长征 陈晓生 黄沛东 张 伟 林煜荣 郭高伟

（揭阳市人民医院泌尿外科，广东揭阳522000）

膀胱结石是泌尿系统常见病，好发于男性，约占泌尿系统结石的5%[1]，成年男性膀胱结石多继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物、代谢性疾病等，其中前列腺增生以及膀胱颈部梗阻导致的膀胱结石发生率在10%以上[2]。膀胱结石临床表现为典型膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），多数患者同时伴血尿和排尿困难等症状，严重影响患者生活和工作。膀胱结石的治疗经历了从传统的膀胱切开取石、体外冲击波碎石等到内窥镜下微创碎石，随着碎石技术不断完善和提高，传统碎石方法逐渐被内窥镜下碎石技术取代，其中钬激光碎石术（Holmium laser lithotripsy，HL）、气压弹道碎石（Pneumatic lithotripsy，PL）是内窥镜下微创碎石术的主要方法[3]。目前关于两种碎石方法治疗膀胱结石对比研究较少，其疗效和安全性尚待更多临床研究证实，鉴于此，本研究设计临床随机对照试验，观察两种碎石技术治疗膀胱结石的临床疗效和安全性，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年7月至2018年11月揭阳市人民医院泌尿外科收治的103例膀胱结石患者为研究对象，纳入标准：①膀胱区X线片或B超提示结石阴影；②结石直径在2～5cm；③男性；④知情同意，依从性良好。排除标准：①恶性肿瘤；②膀胱挛缩、严重尿道狭窄；③心肺功能障碍；④抵触本研究。采用信封法将患者分为两组，HL组52例，年龄 49～72 岁，平均（62.35±7.19）岁；结石最大直径20～50mm，平均（30.06±1.42）mm；结石停留时间 3～25月，平均（13.26±6.92）月；伴前列腺增生 21例，单纯膀胱结石31例；临床症状：单纯膀胱刺激征11例，膀胱刺激征伴血尿41例；单发结石35例，多发结石17例。PL组51例，年龄46～70岁，平均（61.87±7.06）岁；结石最大直径20～50mm，平均（31.02±1.64）mm；结石停留时间 4～27 月，平均（13.95±7.15）月；伴前列腺增生25例，单纯膀胱结石26例；临床症状：单纯膀胱刺激征10例，膀胱刺激征伴血尿41例；单发结石32例，多发结石19例。两组患者年龄、结石部位、结石停留时间、最大直径、临床症状、并发症等对比均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：①HL组全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术中取膀胱截石位，同时采取头低脚高位使结石固定于膀胱底部，经尿道直视下置入等离子电切镜，不安装电切环，而是通过安装带有防水胶塞的可视鞘，进入膀胱后，观察膀胱全貌及结石情况，从可视鞘的操作通道置入550μm钬激光光纤，直视下将光纤伸出，将钬激光光纤接触结石表面，采用连续激发碎石，直至使每块碎石能通过电切镜鞘为止，碎石时膀胱冲水不宜过多过快，让膀胱少量充盈，以100～150 mL为宜。膀胱少量充盈时，膀胱壁厚，不易损伤穿孔，而且结石不易移动，提高碎石效率。对于直径＞2cm的膀胱结石应逐步将结石蚕食成3～4mm大小，碎石后连接Ellik冲洗器将碎石冲出，要将膀胱内结石碎屑取尽，以免引起术后排尿困难。术毕置入14～16F双腔导尿管，如行前列腺电切术，术后置F22三腔导尿管并冲洗；②PL组采用气压弹道碎石，仪器为等离子电切镜、JML-93型气压弹道碎石机。参数设置：功率250～300kPa，压力为0.4MP，灌注液压力100mmHg。患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉和腰麻，自尿道插入电切镜，自电切环安装通道置入碎石杆，镜下碎石探杆将结石轻压于膀胱壁，连续脉冲式将结石击碎成＜4mm碎石，取石钳取出。术后保留导尿管1～3d。两组患者均由我院泌尿外科副主任以上医师主刀完成。

1.3 观察指标：①碎石疗效的：临床症状消失，复查B超或膀胱区X线片示无残留结石影像为显效；临床症状消失或减轻，复查B超或膀胱区X线片示结石缩小或已粉碎为有效；结石未排出体外，临床症状未改善，复查B超或膀胱区X线片示结石无缩小或仅有微小缩小为无效[4]。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②观察两组患者手术时间、住院时间、并发症发生情况。两组术后1个月均行膀胱镜检查，统计两组结石排净率，结石排净率＝结石排净例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：运用SPSS 25.0进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者碎石疗效对比：两组患者碎石疗效对比差异具有统计学意义（χ2值＝4.471，P 值＝0.034），详见表1。

表1 电切镜下钬激光碎石与气压弹道碎石的临床疗效差异 [n（%）]

2.2 两组患者手术时间、住院时间、结石排净率对比：HL组患者手术时间、住院时间短于PL组（P＜0.05）。HL组术后1个月复查B超或膀胱区平片显示结石排净率96.15%，PL组80.39%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

表2 电切镜下钬激光碎石与气压弹道碎石手术时间、住院时间、碎石成功率、结石排净率的差异 （）

表2 电切镜下钬激光碎石与气压弹道碎石手术时间、住院时间、碎石成功率、结石排净率的差异 （）

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 结石排净率（%）HL 组 52 32.64±9.31 3.03±0.71 96.15 PL 组 51 48.51±15.20 4.95±1.04 80.39 t/χ2 值 9.353 16.159 5.800 P值 0.000 0.000 0.016

2.3 两组患者并发症对比：HL组术中无1例术中转开放手术，无1例出血、尿道损伤、膀胱穿孔、水中毒等并发症发生，术后亦无1例感染、尿液外渗、尿道狭窄、尿失禁等并发症。PL组患者术中5例患者转开放手术，均因结石过硬无法击碎转开放手术，2例出现膀胱黏膜击穿，因碎石时间过长碎石杆嵌于黏膜所致，术后2例感染行膀胱冲洗，两组并发症差异无统计学意义。

3 讨论

成年男性尿路长且狭窄，极容易发生尿路梗阻，长期尿液排泄不畅，尿液沉淀集聚于膀胱等形成小结石，其次反复膀胱感染，尿液pH升高，磷酸盐沉淀亦形成膀胱结石[5]。临床现已开展的膀胱结石手术方法较多，传统开放手术简单、迅速，但创伤较大，术后恢复慢，患者多不愿接受，体外碎石无创，但对多发、直径大的结石效果欠佳。微创手术创伤小，疗效确切，随着腔镜技术的发展和日益成熟在临床应用越来越多，手术范围逐渐扩大。钬激光碎石和气道弹压碎石临床常用的泌尿系统结石微创碎石方法，在输尿管结石、膀胱结石治疗中均有广泛应用[6-8]，对泌尿系统结石手术治疗来讲，成功的标准是最大的无石率和最低的并发症率，本研究的主要目的在于寻找一种有效、安全、微创的膀胱结石治疗方法。

腔镜技术在膀胱结石微创手术中有重要的作用，输尿管镜在泌尿系碎石手术占据了主要位置，这项技术使碎石成功率达到了80%～90%[9]，但是输尿管镜术中需要更换监视镜头、冲洗管和光源等，手术过程繁琐，导致医师操作协调不好带来的失误增加。电切镜具有循环可视系统和进出水系统，视野宽大清晰，不需反复进镜或换镜，大大提高了手术效率，医师可以单独完成手术的操作，对于合并前列腺增生的膀胱结石患者可在碎石完成后换上电切设备进行切除。

目前主要碎石器械有钬激光碎石、气压弹道碎石、液电碎石、大力碎石钳等多种碎石技术[10]。气压弹道碎石原理是利用压缩气体产生能量驱动手柄内子弹体，再通过碎石杆将能量传递到目标结石，以脉冲方式冲击结石，导致结石渐渐解体达到碎石效果。气压弹道碎石具有成本低，操作简便、结石排净率高等优势，但是对体积较大、质地坚硬且光滑结石难以粉碎，碎石时间长效果差，容易造成机械损伤和结石移位[11]，并导致冲洗液外渗、假道和穿孔等发生率增加。钬激光是一种新型、安全、高效碎石工具，其碎石原理为利用激光产生光热学效应，激光释放的瞬间高能量达10kw，且可迅速被结石吸收，引起结石表面温度变化，高温引起结石发生化学反应，使结石分解，同时利用水产生汽化泡冲击结石，最终将结石碎裂[12]。钬激光不论对于何种成分结石包括草酸钙结石和胱氨酸结石均可将其击碎[13]，碎石率达80%～90%[9]。本研究分别将钬激光和气压弹道碎石器械通过电切镜操作孔进行碎石，结果显示HL组治疗总有效率高于PL组，术后1月复查结石排净率，HL组高于PL组，说明钬激光碎石效果优于气压弹道碎石。本研究钬激光碎石治疗手术时间短于气压弹道碎石，说明钬激光有利于提高手术效率，分析原因为：①气压弹道碎石术中易导致结石移动幅度更大，需要碎石杆反复对位延长时间，甚至导致结石嵌入无法处理；②气压弹道碎石后产生结石碎片较大，需专用取石钳取出，增加手术时间；③气压弹道对坚硬结石处理困难增加转开放手术比例，相应延长了手术时间。本研究PL组治疗过程中出现2例膀胱黏膜击穿，而HL组无1例膀胱黏膜损伤。

综上所述，钬激光碎石和气压弹道碎石均是处理膀胱结石的优良方法，但是电切镜下钬激光碎石术创伤更小、术后恢复更快、并发症更少，因此相比气压弹道碎石更具优越性，是目前治疗膀胱结石的一种较理想的方法。