艾滋病相关原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI表现分析

万云青，杨亚英，冯艳玲，施裕新，黄进帮，张浩，施楠楠，卓瑶瑶，陆阳，单飞

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，随着人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的增加，PCNSL发生率迅速升高[1]。PCNSL是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者的晚期表现，其侵袭性高、预后差[2]，早期准确诊断、及时治疗可以有效地延长患者生命。本文回顾性分析上海市公共卫生临床中心收治的11例AIDS相关PCNSL患者的临床及MRI资料，并结合文献分析，旨在提高对该病的认识并减少误诊。

表2 AIDS相关PCNSL患者颅脑MRI表现

材料与方法

1.一般资料

搜集2015年12月-2019年8月上海市公共卫生临床中心收治的AIDS相关PCNSL患者共11例。其中既往马尔尼菲篮状菌肺部感染1例、梅毒感染3例、隐球菌脑膜炎2例、巨细胞病毒视网膜炎1例、播散性非分支杆菌肺部感染1例、左侧基底节区脑出血(已软化)1例及肺结核1例。11例患者均无全身性淋巴瘤。

2.确诊依据

AIDS患者的HIV抗体阳性均经疾病预防控制中心确认实验确诊，AIDS的诊断符合《艾滋病诊疗指南(2018版)》[3]诊断标准。PCNSL依据病理学苏木精-伊红(Hematoxylin-eosin，HE)染色+免疫组织化学染色确诊；10例经开颅手术病灶或部分病灶切除，1例经立体定向活检。

3.检查方法

采用Philips Intera 1.5T超导MR仪，行常规颅脑扫描，扫描参数如下：横轴面T1WI：TR 528 ms，TE 15 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激励次数2;横轴面T2WI：TR 4014 ms，TE 100 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激励次数2；横轴面T2FLAIR：TR 7000 ms，TE 140 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激励次数2；DWI：TR 2711 ms，TE 86 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 24 cm×24 cm，b值=0，1000 s/mm2，激励次数1。增强扫描采用钆喷酸葡胺(GD-DTPA)，标准0.2 mmol/kg静脉注射，行抑脂T1WI横轴面、矢状面及冠状面扫描。

4.图像分析

由两名高年资影像科医师对11例患者的MRI图像进行观察分析，观察内容主要包括：发病部位、病灶形态大小、信号特征及强化方式，当意见不一致时由两名医师讨论决定。

结 果

1.临床资料

11例PCNSL中男10例，女1例，年龄30～70岁，中位年龄49岁。患者主要以发热、头晕头痛、恶性呕吐、晕厥、抽搐、视物模糊、肢体乏力及活动受限就诊。CD4+T淋巴细胞计数1～329个/μL，中位数为39个/μL。术前5例血清抗EB病毒抗体IgM阴性，6例未行EB病毒相关检查。11例PCNSL术后病理均为弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组织化学染色中7例(63.6%)EBER阳性，3例(27.3%)EBER阴性，1例未获得免疫组织化学染色结果(表1)。

表1 11例AIDS相关PCNSL患者临床资料

2.发病部位

11例PCNSL共14个病灶，其中单发9例(81.2%)，多发2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)。病灶单发者位于幕上6例，其中位于右侧基底节区1例、右侧侧脑室旁1例、右侧额叶2例、右侧丘脑-中脑1例、右侧额叶-胼胝体膝跨中线1例；病灶单发者位于幕下3例，位于左侧小脑半球1例、右侧小脑半球1例、小脑蚓部1例；病灶多发者2例均位于幕上，分布于额叶、侧脑室旁、基底节区及海马区(表2)。

3.MRI表现

14个病灶表现为结节状或肿块状异常信号(图1～4)，最大径0.7～5.1 cm，中位数3.1 cm。T1WI病灶多表现为等低信号，T2WI病灶信号高低不均、实性区以等低信号为主，T2FLAIR显示10个病灶周围不同程度水肿，4个结节病灶周围未见水肿，其中1个病灶因行穿刺活检术于病灶周围见亚急性出血。增强扫描病灶环形强化9个(64.3%)，团状强化3个(21.4%)，结节状强化2个(14.3%)；3个病灶周围脑膜明显增厚强化，1例病灶沿邻近室管膜匍匐生长，12个(85.7%)病灶出现不同程度坏死。DWI显示病灶实性区呈高信号9个(64.3%)，呈等信号3个(21.4%)，呈低信号2个(14.3%)，见表2。

讨 论

PCNSL的发生率极低，仅占中枢神经系统肿瘤的2.2%[4]。但AIDS人群的PCNSL的发生率比一般人群的发生率高出3600倍，约有2%～12%的AIDS患者可罹患PCNSL，是除弓形虫脑炎外AIDS患者最常见的颅内肿块样病变[5]，约95%的PCNSL组织学类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤[4]，本组11例PCNSL均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。目前认为AIDS相关PCNSL与重度免疫抑制[6]及EB病毒感染有关[7-8]。本组病例中，10例(90.9%)CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，提示重度免疫抑制。虽然本组5例患者术前抗EB病毒IgM检查均为阴性，但术后免疫组织化学染色示7例EBER呈阳性，EBER为EB病毒编码的小mRNA，EBER阳性提示患者感染EB病毒[2]。AIDS相关PCNSL好发于中青年男性[9]，本组中位年龄49岁，10例(91%)为男性，临床症状无明显特异性，主要有颅内高压(头痛、恶性、视觉障碍)、神经认知功能障碍(嗜睡、记忆力丧失)、局灶性神经功能缺失(偏瘫、言语障碍、颅神经麻痹及癫痫)[10]及全身症状。

AIDS相关PCNSL的MRI表现与非AIDS患者PCNSL有所不同，非AIDS患者PCNSL通常以幕上单发多见，囊变及坏死极少见，增强后“握拳征”、“缺口征”及“尖角征”具有一定特点[11]，而AIDS相关PCNSL以幕上、多发病灶常见，好发于中线部位，主要分布于基底节区、胼胝体、室周白质区、额叶和丘脑，有时局限于室管膜下区域，甚至可以完全位于脑室内，病灶可侵及室管膜、软脑膜或硬脑膜，并可沿之播散[12]。本组病例以幕上单发为主，其中单发9例(81.8%)，多发仅2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)，主要分布于基底节区、脑室周围及额顶叶白质区，与以往文献报道略有不同，可能与样本量较小有关。PCNSL病灶多呈结节或肿块状，边缘模糊不清；T1WI上呈等低信号，T2WI信号不均，实性区为等信号，病灶周围多有不同程度水肿；增强扫描呈明显结节状、线状、团状及环形强化[10]；当病灶位置较深累及胼胝体可跨越中线，增强扫描后呈“蝶翼状”改变。本组病例以环形强化(64.3%，9/14个)为主，1例累及胼胝体膝部跨越中线，与文献相符。在免疫功能正常的患者中PCNSL主要表现为实性病灶，但在AIDS患者中病灶易发生囊变、液化坏死和出血[13]，且当CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL时更常见[14]。本组病例团状强化、环形强化病灶内均出现不同程度坏死(85.7%，12/14个)，其中3个坏死较少的病灶呈团状强化，3例患者CD4+T淋巴细胞计数分别为329个/μL、24个/μL及165个/μL。另外，本组3个病灶旁脑膜增厚、信号异常、明显强化，1例沿邻近室管膜匍匐生长，术后证实3例侵犯邻近脑膜、1例侵犯右侧侧脑室室管膜。

Lolli等[5]的研究约84% PCNSL水分子扩散受限，DWI实性区呈高信号、ADC图呈低信号，这与肿瘤细胞高度密集、细胞核大、细胞胞质较少、细胞器缺乏、核浆比大、含水量较少有关，基于这些病理基础导致肿瘤内水分子扩散受限[14]。本组9个(64.3%)病灶实性区DWI呈高信号，与文献报道一致，另有5个病灶DWI呈等-低信号的原因可能与肿瘤细胞分布不均、变性坏死区较大或细胞间质水肿有关。

AIDS相关PCNSL需要与弓形虫脑炎、进行性多灶性脑白质病、脑结核瘤及高级别胶质瘤进行鉴别。①弓形虫脑炎是AIDS 患者颅内最常见的肿块样感染性病变，血清学IgM、IgG阳性有提示意义，但价值有限。弓形虫脑炎病灶以双侧多发为主，多发生于脑皮髓质交界区或基底节区，脑室及室管膜很少发生，室管膜、软脑膜或硬脑膜受侵更多见于PCNSL[11]，而T1WI增强“偏心靶征”及T2WI“同心靶征”高度提示弓形虫脑炎[15-16]。②脑结核瘤患者CD4+T淋巴细胞计数一般>200个/μL，成熟型脑结核瘤呈环形强化，非成熟型结核瘤多呈结节状强化，结合临床表现及实验室检查易鉴别。③进行性多灶性脑白质病多有JC病毒感染，好发于大脑半球白质及灰白质交界，病灶不对称，无水肿、无占位、无强化，T2FLAIR广泛高信号并绕开皮层灰质是本病的特点，DWI序列典型活动期表现为中央低信号区和外周高信号区[10]。④高级别胶质瘤多见于老年人，病灶主要位于脑白质区，占位效应较PCNSL更明显，T2WI 信号高于PCNSL，呈花环状强化，与PCNSL相比，高级别胶质瘤瘤体实质部分为高血流灌注[17]。

综上所述，AIDS相关PCNSL的MRI表现具有一定特异性，病灶以幕上为主，单发或多发且多分布于中线附近，可侵及室管膜、软脑膜或硬脑膜；大部分病灶实性区T2WI呈等低信号，DWI呈高信号，囊变坏死多见，增强扫描多呈环形强化。当中青年男性AIDS患者CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL，紧密结合MRI特征及临床表现，有助于PCNSL的诊断。