新形势下医院内部审计工作开展路径探索

姜 赟

（南京医科大学附属口腔医院，江苏 南京210029）

城市公立医院综合改革试点全面推开，新《卫生计生系统内部审计工作规定》（卫计委16 号令）、《审计署关于内部审计工作的规定》（审计署11 号令）和《江苏省内部审计工作规定》（省政府131 号令）、《省政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（苏政办发〔2018〕88 号）分别对医院管理和内审工作提出了新任务和新要求。自习总书记在“十九大”报告中提出加快我国的医疗和卫生体制改革以来，公立医院运行机制面临着诸多挑战。医改新形势下医院审计部门须顺势而为，探索医院内部审计工作开展新路径和办法，以便对单位财务收支、风险管理、内部控制、绩效管理等进行独立客观的监督、评价和建议，促进医院完善治理，实现管理目标。

一、 内部审计工作政策背景分析

（一）国家层面内审定义

1995年审计署颁布的《内部审计工作的规定》对内部审计进行了定义:“内部审计是部门、单位实施内部监督，依法检查会计账目及其相关资产，监督财政收支和财务收支真实、合法、效益的活动。”2003年审计署重新修订了内部审计定义，强调了“内审工作独立监督、加强经济管理以及实现经济目标的职责”。

2018年审计署颁布的《审计署关于内部审计工作的规定》（11 号令）对内部审计的定义是“对本单位及所属单位财政财务收支、经济活动、内部控制、风险管理实施独立、客观的监督、评价和建议，以促进单位完善治理、实现目标的活动”。其内容方面提出了内部控制和风险管理的新任务；内审职能方面提出了评价及建议的新要求。监督是针对“有没有”真实性和“对不对”规范性的重点关注；而评价职能则包含对被审计活动“好不好”效益性的确认；建议更加彰显出内部审计建设性功能，从关注错弊到完善治理，再提升到促进组织目标的实现，显示出国家审计机关对内审在组织中地位提升的认同和期待。

（二）行业层面内审政策变革

2006年《卫生系统内部审计工作规定》将卫生系统内审定义为“卫生系统内部审计机构和审计人员对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为”。2009年国务院公布《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式拉开深化医药卫生体制改革帷幕。

为适应新医改的要求，2017年11月国家卫计委公布了《卫生计生系统内部审计工作规定》第16 号令。本次规定的修订:一是完善管理责任和管理体制，强调了主要负责人对内审工作的有效实施而负责。二是强调审计计划管理，推进全面覆盖，做到应审尽审。三是强调内审的独立性和权威性。进一步明确二级以上医院，应当独立设置内部审计机构，要求专职审计人员不少于二人；鼓励探索总审计师制度及审计委派制度。四是强调审计整改及结果运用。提出被审计单位是整改主体，内部审计机构对整改工作进行指导监督和跟踪检查、依法依规进行问责。

党的十九大报告把深化医药卫生体制改革纳入“健康中国”战略之中，标志着深化医改进入了新阶段。在健康中国战略形势下医疗卫生体系面临新的改革，加快了现代医院管理的进程，公立医院向精细化、规范化发展，医院内部审计工作也应顺应管理环境的变化迎接诸多挑战。

二、 现阶段医院内部审计发展现状

（一）机构设置不完善，监督职能被弱化

目前公立医院内部审计机构设置情况是大多数医院按照国家卫计委要求规定设立，但是仅仅达到相关规定最低标准，并不完全满足业务需求。部分医院内审部门与纪委监察部门合作办公，党政监督与审计监督权责不清、职责交叉；部分医院内部审计部门依附于财务部门，使得内审独立性无法得以保证。机构的设置往往是为了满足医院等级评审或各种检查的需求，而忽略医院管理中潜在的问题与风险，其监督职能被弱化，无法发挥防范风险于未然的作用。

（二）审计业务单一，制度建设滞后

医院内部审计工作虽然以卫计委颁布的16 号令及审计署第11 号令为依据，结合各自的实际情况制订了医院内部工作的规章制度，但是实际开展的内部审计工作与卫健委制度“全面覆盖，应审尽审”的要求还存在较大差距。

现阶段来说医院内部审计工作还是主要侧重于财务收支审计、工程项目审计、经济合同审计；部分医院开展了内管干部经济责任审计、科研经费审计等专项审计，专业性强的业务需借助外部审计力量。但随着医改的快速推进，医院会计制度改革、医疗服务价格改革、药品和医用耗材采购政策改革、政府投入责任落实、建立现代医院管理制度等内部控制及风险管理方面，因审计范围和职能不清晰、人员配备不完善、数据缺失等原因，并未开展相关内审工作。内审业务难以做到全覆盖。

审计工作需要政策性及法规性的支持，大部分医院内审规章制度体系尚未建立，制度的建设取决于各单位重视程度与管理能力，管理水平参差不齐存在滞后性，制度的不完善也是内部审计风险形成的重要因素，不足以达到“促进单位完善治理、实现目标”的要求。

（三）审计人员配备不足，专业知识欠缺

医院内审机构设置通常只配备一至两名内部审计人员，实际内部审计需要贯穿在医院发展各个环节的经济活动过程中，才能发挥更直观的监督作用。医院内审质量取决于内审人员的胜任力，特殊的行业性质更是对人员业务素提出了较高的要求。实际医院内审工作是一项对综合能力要求极高的工作，当前内部审计人员往往是财务专业或审计专业，缺乏经济学、税法、金融、工程造价、法律、信息技术等方面的知识，对医院的业务流程、经济运营活动、医保政策、数据结构等内容了解甚少，专业知识的欠缺直接影响内审工作质量，无法起到医院“免疫系统”的作用。

（四）信息化建设薄弱，审计时效缓慢

目前医院信息技术在飞速发展，财务共享中心、云平台、HRP（医院资源规划）系统、物流链系统的技术不断发展。但是医院审计信息化建设普遍落后于其他业务部门，基础薄弱、建设滞后。内审工作还是基于传统的审计方法进行，严重制约了内部审计的效率与效果的提升。内审部门虽然配备了计算机、扫描仪等基础硬件设施，但仅是应用一些办公软件，没有联网业务系统，不能查阅共享资料，进行数据分析，无法做到事前、事中管理型有效审计监督。外部软件开发也缺乏医院方面系统性、规范性的审计系统。

内部审计技术和方法迫切需要紧跟信息发展步伐，利用现有系统优势，逐步实现内部审计的信息化建设。比如工程立项审批，经济合同审核流程管理，可以嵌入OA 手机线上审批流来完成单一事项的审计工作；工程审计档案立项、签证、结算电子数据全过程管理等，逐步完善信息化体系建设，提升内部审计工作效率和质量。

三、 探索医院内部审计发展方向和路径

（一）转变审计观念适应医改新形势

16 号令明确指出“内部审计机构应当有计划地开展内部审计工作，实现审计全覆盖。内部审计机构按照单位领导办公会或者党组（党委）会审批后的年度审计工作计划实施”。在审计范围及审计主管方面有了清晰的界定，医改新形势下“全面覆盖，应审尽审”的要求既是医院内审工作的机遇也是挑战。

医院管理向着精细化、内涵建设的方向发展。在制定审计计划时也应紧紧围绕医院工作为中心，成为实现医院目标的合作者。通过监督发现问题，从宏观的角度去分析判断问题，提出具有建设性和前瞻性的建议；从基于审计主体需求转向服务于审计客体的逻辑演变和思维转型，为领导决策提供信息。

（二）探索医院审计工作多种路径

1.以医疗大数据为依托，促进专项审计的全面开展

随着大数据时代的来临，以大数据为依托的现代信息技术成为医院精细化管理的重要工具。内部审计工作的技术手段及方法也应该与时俱进。新一轮医药卫生体制改革实施以来，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，建立健全医疗费用监控开展预防性内部审计显得尤为重要。探索医保物价专项审计路径，以信息数据为依托，采集医院财务、业务、医保、药品及耗材进销存相关数据并实现信息交互。综合运用结构分析法、比较分析法、逻辑分析法等方法进行关联，改变传统手工审计手段，发现疑点线索提供管理依据，关注风险、揭示管理风险和提出整改建议，促进专项审计的全面开展。

2.以医院内控为抓手，推进增值型审计的精细化管理

2017年国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，明确要求加强制度建设推动医院管理规范化、精细化。2020年7月江苏省卫健委发布《关于公立医院内部控制管理办法（试行）征求意见函》提出内审部门内控风险评估和评价工作的重要任务。借此契机我们要以内控为抓手，推进增值型审计。

以后勤内控管理为例，公立医院后勤社会化改革正在稳步推进，但是在推行后勤社会化过程中，却存在着合同内容不规范、签订不及时、院内主要责任科室对外包单位考核不到位等方面问题。上述问题的存在，致使公立医院后勤社会化服务效果差或成本增加。若要提升医院后勤外包服务的效益，一是加强服务外包合同审计，合同签订应要求服务要素齐全，不能有遗漏，内容应清晰，权责需清楚，合同前后内容不能自相矛盾需符合逻辑。二是履约合同过程中应重点检查服务履行的质量，深入现场进行调查取证，综合评估外包单位的服务质量，挤干水分，减少浪费，节约成本。降低其管理风险，减少其效益损失，从微观角度上来全面促进医院增值增效。

3.以医院经济责任审计为目标，发挥管理型审计的提质增效作用

公立医院所追求的竞争优势是技术、人才、服务、管理等核心竞争要素。公立医院管理的核心问题是人才管理。通过经济责任审计评价医院中层干部任期绩效业绩，客观反映其经济责任的履行情况，促进医院提升内涵管理，健全监督机制意义重大。

公立医院快速发展过程中，科室管理出现了例如决策盲目性强、科室基金使用不规范、医疗设备使用效率低、对员工监管不力、资产管理混乱等问题，这些都对公立医院的稳定发展产生直接影响。通过经济责任审计工作的开展，能够对院管理层任期经济管理方面的工作进行正确评价。结合国家公立医院绩效考核标准及医院科室综合管理目标实施科主任绩效评价，在出现问题时，第一时间反馈给绩效委员会，分析问题，防微杜渐，发挥管理型审计的提质增效作用，确保医院的健康稳定发展。

4.以大型医疗设备绩效管理为举措，促进效益性审计的实践与探索

2018年卫健委根据《医疗器械监督管理条例》明确了大型医疗设备的界定和管理要求。大型医疗设备特点是资金投入大、成本高、专业技术性强，对医院的运营管理、资产的保值增值有着重要影响。因此开展大型医疗设绩效审计对加强医院精细化管理、提高设备效益、保证国有资产保值增值有着实际意义。

大型医疗设备绩效审计主要包括以下几方面内容:一是审计采购合规性。大型设备的采购属于“三重一大”决议事项，医学设备工程部需要组织专家前期对设备用途、功能，发展规划，投资回报，临床应用前景，设备购置必要性等情况进行可行性研究论证决议。二是采购合理性。大型医疗设备专业技术性强，采购部门需要对设备参数功能进行分析对比，需要认真进行市场调研，了解国产与进口商品性能的优缺点，通过各渠道咨询设备市场价格，审核采购价格是否合理，并形成会议纪要。三是合同履行情况。大型医疗设备装机、验收、配套软件安全情况、故障维修是否及时有效、增值服务是否停滞等，对合同履行情况进行有效监管。四是使用设备后进行效益分析。对设备运转情况、临床应用频率、投资回报等方面进行分析，以此提升大型医疗设备的运转效率。大型医疗设备绩效审计工作的重要性不断凸显，要科学地运用审计成果以查促改，有效促进医院投资决策、设备配置的科学化和规范化，优化医院资源配置，同时探索效益性审计新路径。

（三）提升医院内部审计人员专业素质与业务能力水平

面对现代医院内审工作需全面转型和发展，人才的需求也是多方位的，单一专业的内部审计人才，难以保证业务的开展与审计功能的实现。提升审计队伍业务水平主要有两方面:一是合理利用各类平台培训。通过加强医院运营业务流程培训、协同合作、基层轮岗、专题业务交流等多种学习交流方式，提高职业胜任能力；二是适度适量配置内审人员，根据单位规模、科室设置、职工人数等因素来配备审计人数。一般情况审计人员应以医院职工总数的千分之五进行配备，选择性地引进财务、审计、管理、经济、工程造价、信息等方面的审计人才，使内部审计队伍专业结构不断优化，针对性地提升医院内部审计人员专业素质与业务能力水平。

四、 结束语

围绕公立医院综合改革相关政策，新形势下为促进公立医院提升内部服务效能和内部治理水平，审计部门作为全面风险管理的最后一道防线，应当关注风险导向、突出审计重点，与时俱进，通过转变思维观念、改变审计方式、创新审计方法、提升内部审计人员综合素质等方式践行转变，从传统收支审计逐渐向内部控制、风险管理、效益评价等领域延伸，不断探索医院内部审计工作新领域和新模式。健全内审制度充分发挥监督职能，使内审价值得到应有的体现，为医院管理者宏观管理提供服务，有效促进医院健康发展。