公立医院全面预算绩效管理研究

孟雷

（郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052）

我国医疗体制的改革是随着经济的发展，人民生活水平的提高，民众对于医疗水平的要求越来越高的背景下产生的。从2009年开始，我国开始新一轮的医疗体系改革，改革的对象是公立医院，主要是解决当时人民群众看病难和看病贵的问题。在随后的2012、2017年我国逐步取消了公立医院的药品加成政策。随着医改的深入，公立医院逐步体现公益性的同时，数量上在减少，根据2011-2020年《中国卫生健康统计年鉴》统计，截止到2019年底，公立医院减少1718家，而民营医院的数量增长近三倍。随着市场中民营医院的不断崛起，公立医院面临着生存的压力，这就迫使公立医院不能不改变自己的发展模式，从以前的粗放型发展模式转向精细化的发展模式，那么公立医院的预算绩效管理迫在眉睫。

同时，2017年财政部颁布了《政府会计制度》，政府会计改革如火如荼地进行，其中就提出预算会计和财务会计适度分离并相互衔接的双核算模式。可以实现以权责发生制为基础的财务报告和以收付实现制为 “双基础”的决算报告。这种要求更加助力预算绩效管理。

在我国医疗体制改革和政府会计改革这两个重要的背景下，全面预算绩效管理逐渐被重视起来。2018年根据中共中央、国务院 《关于全面实施预算绩效管理的意见》的文件中明确全面预算绩效管理的重要地位，也就是说全面预算绩效管理是国家治理体系和治理能力现代化的内在要求，也是提升公共服务质量的关键举措。公立医院作为我国预算和绩效管理的重要主体之一，就应该紧跟国家政策，全面推进预算绩效管理。

因此，公立医院的预算绩效管理不仅是国家深化医改的政策层面的需求，也是医院内部精细化管理的需要，如何解决目前医院预算绩效管理存在的问题，成为目前关注的焦点问题之一。

一、公立医院预算绩效管理现状

早在2008年，财政届和卫生界就当时使用的《医院会计制度》是否适应我国逐步推进社会主义市场经济体制改革进行过激烈的争议，经过两年的调研和探讨于2010年修订了这一制度，要求对医院的收支预算进行高效的管理；2009年的医改方案《关于深化医药卫生体制的修改意见》进一步强化了预算管理的重要性；2012年在全国范围内执行的《医院财务制度》将预算管理单列一章，并首次提出医院要实行“全面预算管理”，但是推行效果并不理想；2015年《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》中明确支出公立医院经济工作的核心是财务和预算管理；到2016年底，所有公立医院都要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，进一步完善了全面预算管理制度。2019年公立医院开始执行政府会计制度，这为公立医院预算管理执行力的提升以及科学化的管理奠定基础。

目前公立医院预算绩效管理取得三点成效：一是拓宽了预算编报的范围，现在的编报范围包括医疗收入和支出、财政收入和支出、上年结 （余）、科教项目收支余，基本实现了预算全口径的核算和管理；二是实现了同级和非同级专项资金的全面核算和监督；三是强化了“三公”经费的控制以及会议费用预算，加强了医院的廉政工作作风。

二、公立医院实施全面预算绩效管理存在的难点

预算绩效是全面预算管理体制的创新，近年来在财政部门的推进下已经取得了明显的效果，全面预算绩效管理是将全面预算管理与绩效评价机制有机的融合，主要的目的是促进管理目标的实现。但是目前很多的公立医院并没有将全面预算绩效管理作为经济管理的重要工具，主要存在以下三方面的难点：

（一）全面预算绩效管理意识不足

目前政府部门预算局限于收支预算，并不能满足出于环境竞争激烈的公立医院预算管理的需求，虽然政府部门预算和全面预算绩效管理存在着联系，但是还存在很大的差距，表现在预算的内容，预算的管理层级、预算的目的以及预算的功能上。具体来看，全面预算绩效管理在预算内容上包括医院和科室的两级的业务预算、资本预算以及医院级别的财务预算，大大拓展了部门预算的范畴，而这些预算内容要和相应的绩效管理体系相结合；就预算管理层级来讲，全面预算绩效管理包括医院层面、职能归口部门以及业务科室三个预算绩效管理体系；全面预算绩效管理的目的不再像部门预算仅仅满足国家财政的需要，它主要是满足医院内部的科学化、精细化的经济管理的需求。就功能上来讲全面预算绩效管理反映的是财政、医院以及责任科室之间的关系。就以上这些内容而言，部分公立医院的财务和其他管理人员并没有一个完整清晰的认知，把全面预算绩效管理仅仅局限于财务的内部，缺乏与科室业务部门的沟通和交流，仅仅完成预算编制的执行、监督和考核，弱化了绩效管理的职能。

再加上在深化医疗改革之前，公立医院发展迅猛，良好的现金流从某种程度上掩盖了公立医院粗放式的管理带来的弊端，部分管理者甚至认为全面预算绩效管理会约束领导管理的自主性，导致对医院的预算绩效管理推行力度不够，部分公立医院会出两套预算报表，一套上交财政部门，执行另一套的预算，形成预算的“两张皮”现象。

（二）全面预算绩效管理目标不明确

预算的编制作为预算管理的起点，其编制要与医院的战略紧密联系在一起的。目前公立医院存在预算绩效管理的战略目标不明确，导致预算绩效管理的目标不名曲：主要表现在一是医院的预算目标主要集中在年度预算的财务指标上，只关注医院发展的短期目标，如医疗收入、支出，预算收入执行率、费用水平等，目标太过单一；二是预算绩效管理目标的设计上并没有考虑到如何公立医院发展的中长期目标；三是在预算编制过程中，预算编制数据的选择过于随机或者数据采集的不充分，这就与实际情况有很大的偏差，或者预算编制只有财务部门参与，这都会导致后续工作就会反映出来预算编制的可靠性不强，无法开展后续的绩效管理工作。

（三）全面预算绩效管理考评体系不完善

首先，管理人员对业务收入和支出的指标表现的极为重视，但是对于这些指标以外的，例如病人的住院天数、病床的使用频次却不关注；其次，管理人员主要关注预算的执行情况和成本费用的控制，忽略了预算编制的及时性、准确性及绩效考评的合理性，也就是只关注预算绩效管理的执行效果，忽略了过程管理的重要性。这样做可能会抑制某些业务科室的发展，从而影响医院整体价值的提升。最后，预算绩效评价的内容过于宽泛，目标任务不够明确，层次性不清晰，惩罚制度的执行力度太弱，影响员工的主管积极性。

三、推进公立医院全面预算绩效管理的对策

（一）提高公立医院全面预算绩效管理的全员意识

目前大部分公立医院财务部门几乎完成了预算管理工作，业务部门或者科室的参与度还是比较低的，绩效管理就更不用说了。这会导致预算绩效评估和应用的环节质量不高。因此提高全员工的预算绩效管理意识很重要。在绩效评价过程中，要求医务人员、财务人员和各个科室的负责人定期普及预算绩效管理理念；预算绩效管理部门的专业人员要在预算绩效工作推进过程中对相关部门和科室的负责人进行工作上的帮扶，思考相关工作内涵和意义；由管理部门的相关专家和各科室的负责人定期举办预算绩效管理的交流活动，让预算绩效管理的理念深入人心。

（二）规范全面预算绩效管理目标

明确全面预算绩效管理的四个阶段。首先是要在首年的9月至11月做好预算绩效编制，全部的管理部门和各个科室需要申报各自的绩效目标，并要对其申报的重点项目和项目进行事前的评估；其次是在次年的1月至 12月进行预算绩效执行的监控阶段，主要是对绩效评价结果进项整改；再次在第三年的1月至9月是评判上一年的预算绩效管理执行的效果；最后一个阶段是问责阶段，也就是对于绩效没有达标的科室，采取收回预算资金等绩效问责。

（三）完善预算绩效管理制度体系

完善预算绩效管理制度体系首先要建立分工明确的工作体系，建立专门的预算绩效部门负责医院的预算绩效管理工作。此部门专门负责统一组织预算绩效管理，包括绩效目标的制定、审核、监督预算执行、预算绩效的评价以及对绩效评价结果的整改。并指导相应的管理部门和科室的预算绩效管理，配合其完成预算管理目标，完成绩效的考核。并在规定的时间内向主管部门报告问题，根据绩效评价结果改进预算绩效的管理工作。

（四）引入第三方评估机构

第三方评估机构的引入是为了保证公立医院绩效评价的客观性和准确性。第三方评估机构需要有专业的审计评估机构进行，这样才有能力在绩效评价过程中不断调整评价方法，在面对不合理或者不科学的评价指标能够进行不断完善。预算绩效部门可以保证整个医院的全部绩效结果的公平和公正性，对于医院的预算绩效执行情况和阶段性的预算绩效评价有一个准确和合理的评价结果。这个结果可以作为下一年的自己预算的重要参考依据。第三方评估机构给医院做出的预算绩效评价，能形成一个财政资金分配的良性循环，能提高公共资源分配的效率，从而提高整体的社会效益。